Cắt thùy tuyến giáp dưới gây tê tại chỗ trước khi ghép phổi do viêm tiểu phế quản lan tỏa: Báo cáo ca bệnh
Kojima Tsuyoshi • Kishimoto Yo • Honda Keigo • Suehiro Atsushi • Omori Koichi
Trích dẫn bài viết này như sau: Kojima T, Kishimoto Y, Honda K, et al. (ngày 26 tháng 2 năm 2024) Cắt thùy tuyến giáp dưới gây tê tại chỗ trước khi ghép phổi do viêm tiểu phế quản lan tỏa: Báo cáo ca bệnh. Cureus 16 (2): e54960. doi:10.7759/cureus.54960
Trừu tượng
Ở đây chúng tôi báo cáo một trường hợp cắt thùy tuyến giáp được thực hiện dưới gây tê tại chỗ cho ung thư tuyến giáp ở một bệnh nhân có nguy cơ cao gây mê toàn thân do viêm tiểu phế quản lan tỏa. Mặc dù phẫu thuật tuyến giáp đã được thực hiện trong quá khứ dưới gây tê tại chỗ ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, phẫu thuật tuyến giáp hiện nay hiếm khi được thực hiện dưới gây tê tại chỗ. Nếu chúng được thực hiện, phẫu thuật tuyến giáp dưới gây tê tại chỗ thường được thực hiện dưới sự chăm sóc gây mê theo dõi; Thuốc an thần được coi là an toàn và không gây khó chịu cho bệnh nhân. Chức năng hô hấp của bệnh nhân hiện tại rất kém, làm dấy lên lo ngại rằng một khi đặt nội khí quản, có thể không thể rút ống vì khả năng suy giảm chức năng hô hấp do ức chế thở tự nhiên. Do đó, thuốc an thần đã được tránh để duy trì hơi thở tự nhiên càng nhiều càng tốt. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như vậy, cần phải chăm sóc thêm để đảm bảo rằng thủ tục được hoàn thành với sự khó chịu tối thiểu do đau hoặc khó thở. Duy trì tư thế hơi thẳng đứng và nâng màn gây mê là cần thiết để đảm bảo không gian rộng trước mặt bệnh nhân. Ngoài ra, một vết rạch da thích hợp nên được thực hiện để có được một tầm nhìn rộng, và tiêm thuốc gây tê cục bộ nên được thực hiện thường xuyên để chống lại cơn đau. Atropine sulfate được dùng để giảm tiết nước bọt và nuốt. Các thiết bị năng lượng có hiệu quả làm giảm mất máu và thời gian phẫu thuật. Kiểm soát đau và chảy máu trong phẫu thuật là rất quan trọng, và các phương pháp và kỹ thuật cũng có lợi trong phẫu thuật dưới gây mê toàn thân.
Giới thiệu
Với những cải tiến về kỹ thuật và an toàn, nhiều thủ tục phẫu thuật hiện được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Tương tự, đã có lúc phẫu thuật tuyến giáp đôi khi được thực hiện dưới gây tê tại chỗ; tuy nhiên, nó hiện đang được thực hiện dưới gây mê toàn thân [1]. Trong phẫu thuật đầu và cổ, lĩnh vực phẫu thuật sâu, và tầm nhìn thường nhỏ. Do đó, phẫu thuật dưới gây mê toàn thân là phương pháp tiêu chuẩn, xem xét sự khó chịu của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật do trường thị giác kém do chuyển động cơ thể và chảy máu. Sự lựa chọn này đặc biệt phù hợp với các ca phẫu thuật với lĩnh vực phẫu thuật xung quanh mặt, nơi tập trung các cơ quan cảm giác. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải kiểm soát đau và chảy máu trong phẫu thuật để tránh sự khó chịu ở bệnh nhân gây tê tại chỗ, và các phương pháp và kỹ thuật được sử dụng để quản lý các vấn đề này cũng có lợi trong phẫu thuật dưới gây mê toàn thân. Ở đây, chúng tôi mô tả trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến giáp và trải qua phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp dưới gây tê tại chỗ trong khi xem xét ghép phổi do suy hô hấp do viêm tiểu phế quản lan tỏa.
Trình bày tình huống
Bệnh nhân là một phụ nữ 30 tuổi. Mười một năm trước chuyến thăm đầu tiên, cô được bác sĩ hô hấp chẩn đoán bị viêm tiểu phế quản lan tỏa sau khi phát hiện bóng bất thường ở ngực khi kiểm tra thể chất. Sau đó, cô được điều trị bằng clarithromycin, ambroxol hydrochloride và hít phải tiotropium bromide hydrate, mà không gặp vấn đề gì trong cuộc sống hàng ngày. Hai năm trước khi phẫu thuật, cô bị suy hô hấp và được chẩn đoán suy hô hấp tuýp 2 (SpO2: 60%; PaCo2: 56,1 mmHg). Sau đó, cô được nhập viện bốn đến năm lần một năm. Cô ấy đã đến khoa phẫu thuật ghép phổi của chúng tôi và được xem xét ghép phổi.
Sáu tháng trước khi phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính (CT) cho thấy một nốt ngẫu nhiên ở thùy trái của tuyến giáp, nghi ngờ là ung thư biểu mô nhú và được chẩn đoán là ung thư biểu mô tuyến giáp nhú (cT2N0M0, giai đoạn I) bằng tế bào học chọc hút kim nhỏ có hướng dẫn siêu âm tại khoa tai mũi họng của bệnh viện trước đó. Làm cho bệnh nhân cần thiết không bị ung thư thông qua can thiệp phẫu thuật là điều kiện tiên quyết để họ đủ điều kiện ghép phổi.
Dựa trên tình trạng hô hấp của cô ấy, cô ấy đã được giới thiệu đến bệnh viện của chúng tôi để quản lý chu phẫu, bao gồm cả chăm sóc đặc biệt. Bác sĩ hô hấp khuyên rằng có nguy cơ rút ống khó khăn liên quan đến gây mê toàn thân, và chúng tôi quyết định thực hiện phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ bằng cách sử dụng một hệ thống cho phép chuyển trong phẫu thuật sang gây mê toàn thân trong trường hợp khẩn cấp.
Khám trước phẫu thuật
Các xét nghiệm chức năng hô hấp cho thấy dung tích sống (%) là 60,3%, thể tích thở ra cưỡng bức trong giây đầu tiên (FEV1) là 740 mL và FEV1% là 33,3%. Siêu âm cho thấy khối giảm âm 26×20×16 mm ở thùy trái với tiếng vang bên trong mạnh và đường viền được xác định rõ (Hình 1 và Hình 2).
Hình 1: Siêu âm
Siêu âm: Khối lượng giảm âm 26×20×16 mm ở thùy trái
Hình 2: Siêu âm
Lưu lượng máu bên trong khối u và biên giới được xác định rõ
CT cho thấy một khu vực mật độ thấp từ thùy trái đến eo đất và một số mở rộng ra ngoài đường giữa sang bên phải (Hình 3 và Hình 4).
Figure 3: CT (coronal)
A low-density area from the left lobe to the isthmus
CT: computed tomography
Hình 4: CT (trục)
Một khu vực mật độ thấp từ thùy trái đến eo đất
CT: chụp cắt lớp vi tính
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy không có xâm lấn khí quản rõ ràng. Một khối di động 2 cm, được xác định rõ ràng đã được sờ thấy ở thùy tuyến giáp trái. Tê liệt dây thanh âm không được quan sát.
Kết quả phẫu thuật
Trước khi định vị để phẫu thuật, vết mổ cổ đã được đánh dấu, và gây tê cục bộ được thực hiện với 0,5% xylocaine với 1: 100.000 epinephrine. Gây mê được thực hiện cho vạt da trên và dưới với 9 mL và vị trí vết mổ theo kế hoạch với 6 ml. Liều bổ sung thuốc gây tê cục bộ được tiêm trong phẫu thuật với 15 ml khác và khi cần thiết trước khi mổ xẻ cơ và các mô khác để đảm bảo rằng bệnh nhân không cảm thấy đau. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa với phần mở rộng cổ nhẹ hơn bình thường, và tiêm tĩnh mạch atropine sulfate để giảm hít sặc nước bọt trong phẫu thuật; Thuốc kháng sinh đã được dùng trước phẫu thuật. Màn hình gây mê được đặt đủ cao để cho phép một không gian rộng lớn trước mặt. Một vết rạch da có cổ lớn hơn một chút 6,5 cm đã được thực hiện vì không sử dụng thuốc giãn cơ và lực kéo của xương ức và các cơ khác dự kiến sẽ khó khăn. Nâng cao da được thực hiện lên đến nơi rãnh của sụn tuyến giáp chạm và xuống xương đòn, và gây tê cục bộ được tiêm vào khu vực đó trước khi phẫu thuật. Các cơ sternocleidomastoid và sternohyoid được mổ xẻ và rút lại theo chiều ngang và trung gian để đảm bảo tầm nhìn. Cơ sternothyroid được cắt bỏ trên và dưới tuyến giáp và gắn vào tuyến giáp để cắt bỏ. Các tĩnh mạch động tĩnh mạch và tuyến giáp giữa tuyến giáp trên được hút máu bằng thiết bị niêm phong mạch (Hình 5).
Hình 5: Động mạch tuyến giáp kém hơn
Hemostaized với một thiết bị niêm phong tàu
Tuyến giáp đã được xoay, và dây thần kinh tái phát đã được xác nhận và bảo tồn. Do suy hô hấp liên quan đến chèn ép khí quản được dự đoán với chuyển vị tuyến giáp, tuyến dần dần được chuyển vị trong khi mổ xẻ khu vực xung quanh. Khối u có kích thước 2,5 cm, cho thấy khả năng vận động tốt và không xâm lấn vào khu vực xung quanh khi kiểm tra trực quan. Động mạch tuyến giáp kém hơn được hút máu bằng thiết bị niêm phong mạch và thắt.
Một cuộc mổ xẻ D1a đã được thực hiện. Việc sử dụng các thiết bị đơn cực đã tránh được càng nhiều càng tốt do sự chuyển động lớn của khí quản với hô hấp. Phía bên phải của eo đất được đông lại và cắt bằng thiết bị niêm phong tàu, và thùy trái đã được loại bỏ. Bệnh nhân không phàn nàn về cơn đau trong quá trình phẫu thuật và oxy được cung cấp trong suốt quá trình vì SpO2 đôi khi giảm xuống còn <90%. Ngoài ra, giường được nghiêng khoảng 20 ° để bệnh nhân có thể được đặt ngửa đầu trong quá trình phẫu thuật để giảm bớt suy hô hấp. Thời gian phẫu thuật là 114 phút, bao gồm cả gián đoạn và mất máu là 10 mL. Tổng lượng xylocaine 0,5% là 30 ml, ít hơn lượng tối đa.
Sau phẫu thuật, oxy được tiếp tục ở mức 2 L cho đến sáng hôm sau, và SpO2 của cô vẫn ở mức xấp xỉ 95%, giống như trước khi phẫu thuật, không có khiếu nại về suy hô hấp. Không quan sát thấy tê liệt dây thanh âm. Không có bất thường nào được hiển thị tại vị trí vết thương. Cơn đau được kiểm soát bằng cách dùng acetaminophen ba lần một ngày cho đến ngày hậu phẫu thứ hai và không sử dụng opioid. Ống dẫn lưu vết thương đã được lấy ra vào ngày thứ ba sau phẫu thuật. Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ năm sau phẫu thuật. Nhiệt độ của cô vẫn ở mức bình thường kể từ khi nhập viện, và cô đã được xuất viện mà không có bất kỳ thay đổi lớn nào. Kết quả bệnh lý cho thấy ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (biến thể nang).
Sự thảo luận
Cho đến những năm 1980, phẫu thuật tuyến giáp thường được thực hiện dưới gây tê tại chỗ. Tuy nhiên, phẫu thuật tuyến giáp hiện nay hiếm khi được thực hiện dưới gây tê tại chỗ [2]. Tuy nhiên, vẫn có báo cáo về phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện dưới gây tê tại chỗ và chăm sóc gây mê theo dõi. Phương pháp quản lý an thần này sử dụng thuốc gây tê tại chỗ và thuốc giảm đau và an thần để hỗ trợ các chức năng hô hấp và tuần hoàn để đảm bảo an toàn và thoải mái cho bệnh nhân [3,4]. Nó có lợi thế là phục hồi sau phẫu thuật nhanh chóng so với gây mê toàn thân và có thể được thực hiện như một phẫu thuật ngoại trú. Ngoài ra, khi các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm thực hiện phẫu thuật này, sự hài lòng của bệnh nhân cao và chi phí y tế giảm [5]. Mặc dù phẫu thuật như vậy đôi khi được thực hiện trong các trường hợp có nguy cơ cao [6], nhưng các lợi ích liên quan thường được dành riêng cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp và đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, phương pháp tiêu chuẩn là phẫu thuật dưới gây mê toàn thân.
Chức năng hô hấp của bệnh nhân hiện tại kém đến mức bác sĩ hô hấp lo ngại rằng việc rút ống nội khí quản có thể không thể thực hiện được khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và đặt máy thở. Mặc dù các tiêu chí rõ ràng rất khó xác định, FEV1 dưới 1 L được coi là không phù hợp để gây mê toàn thân do nguy cơ cao bị rút ống khó khăn và các biến chứng sau phẫu thuật. Ghép phổi là cách duy nhất để cải thiện chức năng hô hấp, và điều kiện tiên quyết để ghép là bệnh nhân phải không bị ung thư, và phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ là điều cần thiết. Phẫu thuật tuyến giáp dưới gây tê tại chỗ thường được thực hiện dưới thuốc an thần. Tuy nhiên, trong trường hợp này, chỉ có gây tê cục bộ tiêm được sử dụng dưới sự giám sát của bác sĩ gây mê, và phẫu thuật đã được hoàn thành trong khi duy trì hơi thở tự nhiên. Trong khi các khối thần kinh và thuốc giảm đau opioid được báo cáo có hiệu quả trong việc kiểm soát cơn đau [4,6], kiểm soát cơn đau có thể đạt được thông qua gây tê cục bộ bằng cách tiêm xylocaine. Tuy nhiên, bệnh nhân bị khó thở do áp lực do thao tác khí quản khi tuyến giáp bị tách ra, phẫu thuật bị gián đoạn nhiều lần. Nếu chúng tôi có thể sử dụng thuốc an thần để làm giảm sự khó chịu của bệnh nhân do cảm giác áp lực, cuộc phẫu thuật có thể đã tiến triển suôn sẻ hơn.
Một khía cạnh quan trọng của phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ là loại bỏ càng nhiều sự khó chịu của bệnh nhân càng tốt. Phẫu thuật trong những trường hợp như vậy nên được thực hiện với đầu của bệnh nhân ngẩng cao và màn hình gây mê càng cao càng tốt để giảm căng thẳng liên quan đến hô hấp của bệnh nhân. Vết rạch da phải lớn hơn bình thường, xem xét khó khăn trong việc đảm bảo trường nhìn do chuyển động cơ thể. Nó cũng quan trọng để quản lý tiêm xylocaine địa phương ngay lập tức ở dấu hiệu đầu tiên của cơn đau, chẳng hạn như chuyển động vật lý. Vì gây tê cục bộ không sử dụng thuốc giãn cơ, không nên sử dụng các thiết bị đơn cực vì các chuyển động cơ không mong muốn do dòng điện hoặc chuyển động cơ thể đột ngột, có thể nguy hiểm. Tuy nhiên, các thiết bị năng lượng kiểm soát hiệu quả chảy máu, và việc sử dụng tích cực các hệ thống lưỡng cực và niêm phong mạch có thể kiểm soát chảy máu và rút ngắn thời gian phẫu thuật [7]. Atropine sulfate có thể được dùng để giảm tiết nước bọt và giảm nuốt, đây là một kỹ thuật khác được sử dụng trong phẫu thuật dưới gây tê vùng.
Kết luận
Chúng tôi ở đây báo cáo một trường hợp cắt thùy tuyến giáp được thực hiện dưới gây tê tại chỗ. Những bệnh nhân có nguy cơ thấp có thể được phẫu thuật an toàn dưới gây tê tại chỗ, nhưng cần thận trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Trong những trường hợp như vậy, bắt buộc phải giảm thiểu càng nhiều khó chịu do đau và khó thở càng tốt.
Tham khảo
- Saxe AW, Brown E, Hamburger SW: Phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp được thực hiện với bệnh nhân được gây tê vùng. Phẫu thuật. 1988, 103:415-20.
- Hochman M, Fee WE Jr: Thyroidectomy dưới gây tê tại chỗ. Phẫu thuật cổ đầu Arch Otolaryngol 1991, 117: 405-7. 10.1001/archotol.1991.01870160059009
- Kim MS, Kim BH, Han YE, Nam DW, Hah JH: Kết quả lâm sàng sau khi gây tê tại chỗ với chăm sóc gây mê theo dõi trong quá trình cắt tuyến giáp và bóc tách cổ chọn lọc: một nghiên cứu ngẫu nhiên. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017, 274:3789-94. 10.1007 / S00405-017-4707-4
- Snyder SK, Roberson CR, Cummings CC, Rajab MH: Gây tê tại chỗ với chăm sóc gây mê theo dõi so với gây mê toàn thân trong phẫu thuật cắt tuyến giáp: một nghiên cứu ngẫu nhiên. Arch phẫu thuật 2006, 141: 167-73. 10.1001/archsurg.141.2.167
- Philteos J, Baran E, Noel CW, et al.: Tính khả thi và an toàn của phẫu thuật cắt tuyến giáp ngoại trú: đánh giá phạm vi tường thuật. Endocrinol phía trước (Lausanne). 2021, 12:717427. 10.3389/FENDO.2021.717427
- Spanknebel K, Chabot JA, DiGiorgi M, Cheung K, Lee S, Allendorf J, Logerfo P: Thyroidectomy sử dụng gây tê tại chỗ: một báo cáo của 1,025 trường hợp trong 16 năm. JAM Coll phẫu thuật. 2005, 201: 375-85. 10.1016/j.jamcollsurg.2005.04.034
- Dionigi G, Wu CW, Kim HY, Liu X, Liu R, Randolph GW, Anuwong A: An toàn của các thiết bị dựa trên năng lượng để cầm máu trong phẫu thuật tuyến giáp. Phẫu thuật tuyến 2016, 5: 490-4. 10.21037/GS.2016.09.01