Hy vọng cho điều trị ung thư tuyến giáp
Các chiến lược theo dõi và chờ đợi đang định hình lại việc chăm sóc ung thư tuyến giáp
Lori J. Wirth, MD, cung cấp một cái nhìn tổng quan về những tiến bộ mới nhất trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp.
Lori J. Wirth, MD, phó giáo sư y khoa tại Trường Y Harvard và giám đốc y tế của Trung tâm Ung thư Đầu và Cổ tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, cung cấp một cái nhìn tổng quan về những tiến bộ mới nhất trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp.
Bối cảnh chẩn đoán ung thư tuyến giáp đã trải qua một sự thay đổi mô hình khi các bác sĩ lâm sàng hiện đang tinh chỉnh phương pháp chẩn đoán của họ bằng cách đánh giá các nốt sần cho tiềm năng tích cực. Thông qua việc sử dụng chiến lược loại theo dõi và chờ đợi, đã giảm đáng kể các chẩn đoán và can thiệp không cần thiết, tránh cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp khỏi những tác hại tiềm ẩn của việc điều trị quá mức.
Thứ hai, Wirth nhấn mạnh rằng đã có sự tích hợp lớn hơn của xét nghiệm phân tử vào vũ khí chẩn đoán. Kỹ thuật tiên tiến này cung cấp chẩn đoán chính xác hơn, đặc biệt là đối với những bệnh nhân ung thư khó xác định.
Bản sao:
0:09 | Một trong những tiến bộ quan trọng nhất trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp là thực sự tinh chỉnh những người chúng ta đang chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến giáp và những người chúng ta không chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến giáp. Trong thập kỷ qua, đã có một sự đánh giá ngày càng tăng về thực tế là chúng tôi đã chẩn đoán quá mức một số bệnh ung thư tuyến giáp không đáng kể về mặt lâm sàng, nhỏ, sẽ không bao giờ gây bệnh cho bệnh nhân và trong thập kỷ qua, chúng tôi đánh giá cao thực tế là chúng tôi đã chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức những bệnh nhân đó. Bây giờ chúng ta thông minh hơn rất nhiều về việc không chẩn đoán ung thư tuyến giáp mà không cần chẩn đoán.
1:00 | Ngoài ra, 1 trong những tiến bộ quan trọng là sử dụng xét nghiệm phân tử trong công việc chẩn đoán các nốt tuyến giáp. Có một số bệnh ung thư tuyến giáp có thể khó chẩn đoán khi chọc hút kim nhỏ. Kết hợp chọc hút kim nhỏ với chẩn đoán chẩn đoán phân tử cho phép chẩn đoán cụ thể hơn về ung thư tuyến giáp, và sau đó có thể giúp ích trong các phương pháp điều trị ban đầu cho những bệnh ung thư đó.
Selpercatinib và tương lai của nó trong ung thư tuyến giáp đột biến RET
Marcia S. Brose, MD, PhD, FASCO, thảo luận về hy vọng của cô về tương lai của selpercatinib trong điều trị ung thư tuyến giáp đột biến RET tiến triển hoặc di căn.
Marcia S. Brose, MD, Tiến sĩ, FASCO, giáo sư tại Khoa Ung thư Nội khoa Cao đẳng Y tế Sidney Kimmel Đại học Thomas Jefferson, giáo sư và phó chủ tịch Khoa Ung thư Nội khoa Jefferson Đông Bắc, giám đốc Dịch vụ Ung thư, Trung tâm Ung thư Sidney Kimmel-Jefferson Đông Bắc, phó giám đốc Nghiên cứu lâm sàng dựa vào cộng đồng, và chủ tịch SKCC về Huyết học / Ung thư, Bệnh viện Jefferson Torresdale, thảo luận về hy vọng của cô về tương lai của selpercatinib (Retevmo) trong điều trị ung thư tuyến giáp đột biến RET-tiến triển hoặc di căn.
Mặc dù selpercatinib đã là một lựa chọn điều trị được FDA chấp thuận cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp đột biến RET, dữ liệu giai đoạn 3 mạnh mẽ từ LIBRETTO-531 (NCT04211337) xác nhận hiệu quả của nó và đặt ra một tiêu chuẩn cao cho các nghiên cứu trong tương lai.
Theo Brose, những phát hiện này sẽ khuyến khích tiếp cận bệnh nhân rộng rãi hơn và nhấn mạnh tầm quan trọng của xét nghiệm di truyền trả trước trong y học cá nhân hóa. Hơn nữa, cô nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đảm bảo rằng tất cả các bệnh nhân mắc bệnh còn sót lại được phân tích để điều trị selpercatinib tiềm năng.
Bản sao:
0:10 | Nó đã được FDA chấp thuận cho những bệnh nhân này. Hy vọng của tôi là nó sẽ tiếp tục thực hiện lời hứa mà chúng ta đã thấy trong cả hai nghiên cứu và bệnh nhân sẽ được tiếp cận với nó, và kết quả sẽ tiếp tục. Tôi cũng hy vọng rằng chúng tôi sẽ tiếp tục thấy kết quả mạnh mẽ và chúng tôi sẽ không thất vọng theo bất kỳ cách nào.
0:48 | Tôi không lường trước được điều đó. Tôi nghĩ đây có lẽ là 1 trong những loại thuốc được nghiên cứu tốt nhất. Nó đã được nghiên cứu kỹ lưỡng bởi vì rất nhiều lần, khi một công ty được FDA chấp thuận, họ không nhất thiết phải có được một lượng dữ liệu mạnh mẽ như vậy. Một ví dụ điển hình về điều đó là nghiên cứu dabrafenib [Tafinlar]. Dabrafenib đã được phê duyệt khối u bất khả tri, nhưng trong ung thư tuyến giáp, dữ liệu rất kém.
1:14 | Trong trường hợp này, selpercatinib đã được nghiên cứu trong một nghiên cứu giai đoạn 3 mạnh mẽ với các biện pháp kiểm soát thích hợp. Tôi nghĩ đây là dữ liệu mà chúng ta sẽ có thể tin tưởng trong nhiều năm tới. Tôi hy vọng rằng hầu hết mọi người sẽ được giáo dục nhanh chóng, bởi vì tôi nghĩ rằng đây là một sự thay đổi mô hình cho bệnh nhân, và là một điều quan trọng. Một điều khác tôi hy vọng rằng nó sẽ làm, với tư cách là một người chuyên về y học cá nhân hóa, là mang đến sự chú ý của mọi người về tầm quan trọng của việc phân tích di truyền hoàn chỉnh của bệnh nhân.
1:54 | Nếu chúng ta biết về những đột biến này, nếu chúng ta sẽ điều trị chúng ở tuyến đầu, chúng ta phải biết rằng những đột biến đó tồn tại trước khi chúng ta bắt đầu. Cần phải là chúng ta đi theo hướng của tất cả những bệnh nhân không được chữa khỏi bằng phẫu thuật, rằng tất cả những người mắc bệnh còn sót lại theo bất kỳ cách nào chúng ta có được di truyền trên những bệnh nhân đó, và chúng ta tìm ra bởi vì đây là cơ hội cho những bệnh nhân mà chúng ta không muốn bỏ lỡ.
Điều hướng bối cảnh điều trị ung thư tuyến giáp tiên tiến năng động
Trong một cuộc phỏng vấn với Targeted Oncology, Francis P. Worden, MD, đã làm sáng tỏ bối cảnh phát triển của điều trị ung thư tuyến giáp tiên tiến, cung cấp những hiểu biết có giá trị về các lựa chọn có sẵn.
Trong nhiều thập kỷ, các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp tiến triển rất khan hiếm. Tuy nhiên, với sự hiểu biết nhiều hơn về sinh bệnh học phân tử và dấu ấn sinh học, cảnh quan đã thay đổi đáng kể, cung cấp các lựa chọn mới và phương pháp tiếp cận cá nhân hóa cho bệnh nhân.1
Trong khi điều trị trước đây chỉ giới hạn ở một tác nhân đơn lẻ như doxorubicin, hiện nay có các lựa chọn giám sát tích cực cho những bệnh nhân có gánh nặng bệnh tật thấp và các triệu chứng tối thiểu và các liệu pháp nhắm mục tiêu cho những bệnh nhân tiến triển bệnh nhanh. Ví dụ trong số này bao gồm sorafenib (Nexavar) và lenvatinib (Lenvima), cả hai đều cho thấy lợi ích trong tỷ lệ sống không tiến triển (PFS) so với giả dược. Theo Francis P. Worden, MD, lenvatinib thường được sử dụng đầu tiên vì nó đã cho thấy có tỷ lệ đáp ứng cao hơn và hiệu quả tổng thể có khả năng vượt trội.
Nhưng các tùy chọn không kết thúc ở đó. Khi tiến triển xảy ra trên các liệu pháp ban đầu, cabozantinib (Cometriq) có thể được sử dụng như một lựa chọn thứ hai.2 Cabozantinib cũng đã chứng minh những cải thiện đáng kể về PFS trong dân số bệnh nhân này.
Trong một cuộc phỏng vấn với Targeted OncologyTM, Worden, giáo sư y khoa tại Trung tâm Ung thư Rogel của Đại học Michigan, Ann Arbor, Michigan, tiếp tục làm sáng tỏ bối cảnh phát triển của điều trị ung thư tuyến giáp tiên tiến, cung cấp những hiểu biết có giá trị về các lựa chọn có sẵn.
Ung thư nhắm mục tiêu: Bạn có thể tóm tắt tình trạng hiện tại của các lựa chọn điều trị ung thư tuyến giáp tiên tiến?
Worden: Hiện nay, bệnh nhân ung thư tuyến giáp kháng trị iốt tiến triển hoặc phóng xạ [RAI] có nhiều lựa chọn điều trị khác nhau so với những năm 70, nơi chúng tôi chỉ có sẵn doxorubicin. Đầu tiên và quan trọng nhất, có một nhóm bệnh nhân có thể được quan sát thấy với ung thư tuyến giáp. Năm 2002, chúng tôi đã xuất bản một bài báo trên Thyroid xem xét thời gian tiến triển triệu chứng cho những bệnh nhân đang điều trị [thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI)] vì họ chịu lửa RAI, hoặc trở thành vật liệu chịu lửa RAI, và được quan sát và không bắt đầu điều trị TKI vì họ nhất thiết phải có triệu chứng. Thật thú vị, chúng tôi thấy ở cả hai nhóm rằng thời gian trung bình để tiến triển triệu chứng là khoảng 55 tháng. Đây là dữ liệu tốt để nói, nếu gánh nặng bệnh tật nhỏ, bạn không có triệu chứng và mọi thứ không thay đổi trên hình ảnh hoặc chúng tôi thấy sự gia tăng nhanh chóng của thyroglobulin hoặc các triệu chứng, chúng tôi có thể quan sát bạn một cách an toàn trong một khoảng thời gian, 3 hoặc 6 tháng, có lẽ với nồng độ thyroglobulin, nghiên cứu hình ảnh, siêu âm cổ cho phù hợp. Điều quan trọng là chúng ta phải nói về điều đó bởi vì không phải tất cả bệnh nhân đều cần hóa trị ngay lập tức.
Khi mọi người chứng minh mức thyroglobulin tăng nhanh hơn có liên quan đến các triệu chứng, chẳng hạn như các triệu chứng phổi, khó thở khi đi lên cầu thang, khó thở khi nghỉ ngơi và gánh nặng bệnh tật của họ đã tăng 20% trở lên khi chụp ảnh, thì chúng ta nói về liệu pháp cho những bệnh nhân này. Ở tuyến đầu, có 2 loại thuốc được phê duyệt dựa trên các nghiên cứu giai đoạn 3 lớn, ngẫu nhiên: sorafenib so với giả dược và lenvatinib so với giả dược. Cả hai đều cho thấy lợi ích trong việc cải thiện tỷ lệ sống không tiến triển so với giả dược. Lenvatinib lớn gấp 5 lần so với cánh tay giả dược so với 3 lần ở cánh tay sorafenib. Phản ứng chỉ là 12% với sorafenib và khoảng 63% với lenvatinib. Hầu hết tin rằng lenvatinib có thể hoặc nên được bắt đầu đầu tiên.
Bây giờ, có một số lý do có ý nghĩa để bắt đầu với sorafenib, [nhưng] tôi nghĩ rằng hầu hết chúng ta là những nhà lãnh đạo trong lĩnh vực ung thư tuyến giáp sẽ nói rằng lenvatinib sẽ là loại thuốc khởi đầu được lựa chọn. Thật thú vị, trong một bài thuyết trình tại [Hội nghị thường niên của Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO)], lenvatinib cũng có lợi ích bậc hai tương tự như giả dược, nhưng không hoàn toàn mạnh mẽ, có nghĩa là bệnh nhân có thể đã được bắt đầu trên một TKI khác. Sau đó, nếu đúng như vậy, điều đó có thể được xem xét trong dòng thứ hai. Đó là 2 đặc vụ mà chúng tôi sẽ xem xét trước. Chúng tôi sẽ điều trị cho bệnh nhân cho đến khi thực sự có sự tiến triển rõ ràng của bệnh hoặc không dung nạp.
Bạn có thể thảo luận về tầm quan trọng của việc theo dõi những bệnh nhân đang dùng lenvatinib và sorafenib không?
Những [bệnh nhân] này cần được theo dõi chặt chẽ, cho dù dùng sorafenib hay lenvatinib, do hồ sơ tác dụng [bất lợi]. Mệt mỏi, tăng huyết áp, [và] tiêu chảy có thể phát triển, thường là trong vòng 2 tuần đầu tiên hoặc lâu hơn. Nó không phải là một loại thuốc mà mọi người nên được bắt đầu và sau đó [được nhìn thấy] trở lại sau một tháng. [Ở đó] nên kiểm tra hàng tuần với y tá, kiểm tra huyết áp, gặp bệnh nhân qua telehealth hoặc gặp trực tiếp để đảm bảo rằng huyết áp của họ được kiểm soát tốt và họ dung nạp điều trị.
Ung thư tuyến giáp của một người phụ nữ, minh họa 3D y tế, mặt trước: © Axel Kock – stock.adobe.com
Sau đó, chúng tôi luôn muốn bắt đầu, nếu chúng tôi đang sử dụng lenvatinib, ở liều 24 mg. Dữ liệu từ nhóm Marcia Brose [MD, PhD, giáo sư danh dự về tai mũi họng tại Đại học Y khoa Pennsylvania] cho thấy rằng đối với 18 mg so với 24 mg, 24 mg có lợi ích về mặt đáp ứng, [và bất lợi] hồ sơ tác dụng không khác nhau. Không có vấn đề gì khi bắt đầu với liều thấp hơn sẽ làm giảm khả năng có tác dụng phụ của bạn. Chúng tôi biết dựa trên dữ liệu này rằng chúng tôi nên bắt đầu ở mức 24 mg và điều trị phù hợp. Nếu không dung nạp, chúng tôi giữ thuốc, để hồ sơ tác dụng [bất lợi] giảm xuống độ 0 hoặc lâu hơn, và sau đó khởi động lại với liều thấp hơn. Đôi khi chúng ta cần phải điều chỉnh các loại thuốc này. Nhưng thông thường, chúng ta có thể tìm thấy một liều mà [bệnh nhân] dung nạp tốt. Tôi có một vài [bệnh nhân] đã được chuẩn độ xuống còn 14 hoặc 10 mg mỗi ngày, và hầu như không có bất kỳ tác dụng phụ nào và đang làm khá tốt.
Các tùy chọn dòng thứ hai bạn có thể làm nổi bật là gì?
Khi bệnh nhân tiến triển trên lenvatinib, [Brose] cũng báo cáo dữ liệu từ nghiên cứu COSMIC-311 [NCT03690388] cho thấy cabozantinib cải thiện [tỷ lệ sống sót] so với giả dược. [Có] 2 điểm cuối chính của phản ứng và cải thiện tỷ lệ sống không tiến triển. Nghiên cứu đã bị dừng lại sớm vì họ đã đạt đến điểm cuối của phản ứng sống sót không tiến triển khoảng 12% hoặc lâu hơn. Đây là một quần thể bệnh nhân mà nếu bạn nhìn vào các đường cong sống sót không tiến triển cho giả dược, họ sẽ giảm khá nhanh. Vì vậy, thuốc có tác dụng. Đây sẽ được coi là phương pháp điều trị bậc hai, sau khi 1 lần thất bại, sorafenib hoặc lenvatinib. Một lần nữa, 1 người có thể xem xét điều này nếu họ đã dùng sorafenib và họ không thể là ứng cử viên cho lenvatinib. Tuy nhiên, tôi nghĩ rằng cabozantinib gần như là một loại thuốc tốt hơn trong số này dựa trên hồ sơ nhắm mục tiêu.
Bạn có thể thảo luận về trình tự thế hệ tiếp theo trong không gian này không?
Những bệnh nhân tôi vừa thảo luận là những người bị ung thư tuyến giáp biệt hóa, những người không có đột biến có thể hành động. Bệnh nhân kháng trị iốt, khi họ đến, nên được giải trình tự thế hệ tiếp theo. Trong ung thư tuyến giáp thể nhú, 85% sẽ có đột biến BRAF và 15% -20% khác có thể có phản ứng tổng hợp RET, và 4% -10% khác có thể có phản ứng tổng hợp NTRK. Chúng tôi biết từ các nghiên cứu giỏ rằng larotrectinib [Vitrakvi] sẽ đáp ứng khá tốt ở những bệnh nhân có những phản ứng tổng hợp này. Đó sẽ là một liệu pháp tiền bậc một. Trước khi chúng tôi bắt đầu làm điều đó, chúng tôi sẽ xem xét điều trị bằng 1 trong những tác nhân đó.
Tương tự trong các phản ứng tổng hợp RET, một nghiên cứu cho thấy với ung thư tuyến giáp tủy cũng như ung thư tuyến giáp biệt hóa với phản ứng tổng hợp RET, tỷ lệ đáp ứng 73% với những bệnh nhân này. [Đối với] ai đó có phản ứng tổng hợp RET là RAI, chúng tôi sẽ bắt đầu với selpercatinib [Retevmo]. Pralsetinib [Gavreto] là một đại lý có sẵn nhưng gần đây đã bị loại khỏi thị trường vì thiếu dữ liệu xác nhận. Nó có thể sẽ được đưa trở lại, nhưng bây giờ, nó là selpercatinib sẽ được chỉ định. Sau đó, chúng tôi sẽ nhắm mục tiêu những người đầu tiên vì hồ sơ hiệu ứng [bất lợi] được dung nạp tốt hơn. Tăng huyết áp, mệt mỏi, phù, men gan có thể tăng lên với cả hai tác nhân. Chúng ta cần giám sát chúng; Chúng không phải là [tác dụng phụ], nhưng chúng ta cần theo dõi chúng để dễ chịu hơn.
Đối với những người dương tính với NRAS, những người đó sẽ rơi vào các loại điều trị lenvatinib / sorafenib mà chúng tôi đã nói đến. Sau đó, BRAF có thể là một chủ đề gây tranh cãi theo một cách nào đó. Thật thú vị, bởi vì ai đó có mục tiêu với BRAF, một số người tin rằng chúng ta nên điều trị bằng dabrafenib [Tafinlar] và trametinib [Mekinist]. Bây giờ, chúng tôi có một dấu hiệu bất khả tri để sử dụng trong các nghiên cứu giỏ. Thật thú vị, dữ liệu ung thư tuyến giáp không được bao gồm trong phê duyệt đó. Tôi tin rằng chúng ta nên sử dụng chúng sau khi ai đó đã thất bại trước lenvatinib hoặc cabozantinib do tỷ lệ đáp ứng thấp hơn so với tỷ lệ được ghi nhận trong các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn đó.
Dữ liệu cho dabrafenib và trametinib dựa trên những kinh nghiệm nhỏ hơn. MD Anderson có một nghiên cứu so sánh trametinib với dabrafenib đơn thuần, và không có sự khác biệt về tỷ lệ sống không tiến triển. Tuy nhiên, dữ liệu khá mạnh mẽ như chúng ta sẽ thấy với lenvatinib hoặc có lẽ là cabozantinib. Có một số trung tâm dành cho một số học viên cá nhân, những người sẽ theo đuổi những người có đại lý trả trước. Tôi tin rằng chúng ta nên bắt đầu với dữ liệu lớn nhất, mạnh mẽ hơn và đó là với những nghiên cứu mà chúng ta vừa thảo luận.
Cuối cùng, pembrolizumab [Keytruda] có thể được chỉ định nếu bệnh nhân có gánh nặng đột biến cao, đó là khoảng 2% bệnh nhân có thể cung cấp một số lợi ích, nhưng bản thân tác nhân đơn lẻ trong các bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa chịu lửa, tôi [không nghĩ] có nhiều lợi ích khi sử dụng liệu pháp miễn dịch. Bên ngoài, một số nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng liệu pháp miễn dịch sau khi điều trị TKI. Điều đó được thực hiện thông qua Nhóm Ung thư Tuyến giáp Quốc tế. Đó không được coi là chăm sóc tiêu chuẩn, cũng không phải là hướng dẫn quốc gia để đề xuất sử dụng này, nhưng có thể trong tương lai, đó là nơi chúng ta có thể thấy liệu pháp miễn dịch phát huy tác dụng.
Có bất kỳ nghiên cứu cụ thể hoặc phương pháp điều trị mới nào đã thu hút sự chú ý của bạn trong không gian này không?
Điều quan trọng là xem xét trình tự thế hệ tiếp theo và xác định những người có đột biến nhắm mục tiêu. Sau các khối u [mô đệm đường tiêu hóa], ung thư tuyến giáp có các đột biến có thể hành động với số lượng cao mà chúng ta có thuốc để sử dụng. Sẽ là sai lầm nếu không thực hiện giải trình tự thế hệ tiếp theo để tìm kiếm những đột biến đó. Câu hỏi đặt ra là liệu các chất ức chế BRAF có nên được sử dụng thay vì lenvatinib ở tuyến đầu hay không. Có lẽ chúng ta có thể thực hiện một nghiên cứu để xem xét sự ức chế BRAF so với chất ức chế TKI đa mục tiêu để xem liệu có lợi ích gì không. Ngay bây giờ, có vẻ như lenvatinib tốt hơn; Mặc dù, câu hỏi vẫn còn bởi vì mọi người đang sử dụng các tác nhân đó vì có một mục tiêu và họ đang theo đuổi mục tiêu.
Tôi đã đề cập ngắn gọn rằng tôi là thành viên của Nhóm Ung thư Tuyến giáp Quốc tế, và chúng tôi đã xem xét việc sử dụng lenvatinib kết hợp với pembrolizumab. Có 2 đoàn hệ điều trị kết hợp cùng với lenvatinib và pembrolizumab khi mọi người tiến triển và cần điều trị. Thật thú vị, dữ liệu được trình bày tại ASCO, nhưng điều đó vẫn chưa được công bố vì chúng tôi vẫn đang thu thập dữ liệu với sự theo dõi lâu dài, cho thấy, ít nhất là sơ bộ, nó tốt hơn nhiều so với SELECT [NCT01321554]. Kết hợp trả trước có thể không tốt hơn là chỉ điều trị bằng lenvatinib.
Bây giờ, nơi chúng tôi đã thấy một tín hiệu là khi bệnh nhân đang tiến triển trên lenvatinib, bất kể liều họ đang dùng, khi pembrolizumab được thêm vào, thời gian sống sót trung bình không tiến triển là khoảng 11 tháng. Điều đó rất quan trọng bởi vì đây là những [bệnh nhân] đang tiến triển trên lenvatinib, những người sau đó sẽ được thay đổi sang một chiến lược điều trị khác hoặc TKI. Điều đó có khả năng mang lại cho chúng tôi lợi ích cho bệnh nhân. Thay vì nhảy đến cabozantinib hoặc đến một TKI khác ở tuyến hai, chúng ta có thể điều trị bằng pembrolizumab hoặc một chất ức chế trạm kiểm soát khác kết hợp với lenvatinib. Tôi nghĩ điều đó cho thấy sự hứa hẹn.
Tôi nghĩ rằng cũng có chỗ trong thế giới đột biến BRAF để cải thiện. [Không giống như] các phản ứng tổng hợp NTRK và RET có tỷ lệ đáp ứng 78% khá mạnh mẽ và rất bền, các chất ức chế BRAF, đặc biệt là khi chúng khác biệt hơn, không thấy phản ứng. Họ có thể là 40% hoặc lâu hơn so với 62% với lenvatinib. Điều quan trọng về điều đó là có lẽ có nhiều chỗ hơn để thực hiện những bước tiến với con đường đó. Ngay bây giờ, dabrafenib và trametinib, hoặc thậm chí dabrafenib một mình, có thể được xem xét, nhưng cá nhân tôi đã điều trị [bệnh nhân] bằng dabrafenib ức chế BRAFinhib kết hợp với lapatinib [Tykerb] hoặc afatinib [Gilotrif], là những chất ức chế panHER. Chúng tôi biết khi chúng tôi điều chỉnh BRAF bằng chất ức chế, chúng tôi có thể điều chỉnh HER3. Nếu chúng ta đang ngăn chặn cả hai, [chúng ta có thể thấy một số] phản ứng với sự kết hợp của các tác nhân này. Tôi nghĩ đó là điều cần được xem xét ở phía chân trời.
Một số hướng điều trị ung thư tuyến giáp trong tương lai là gì?
Một điều thú vị khác trên đường chân trời cho bệnh nhân là việc sử dụng fam-trastuzumab deruxtecan-nxki [Enhertu], được sử dụng trong ung thư vú [HER2-low]. Trong khoảng 44% ung thư tuyến giáp biệt hóa, chúng ta thấy biểu hiện HER ở mức 1+. Các tác nhân như trastuzumab chưa bao giờ được sử dụng vì chúng không được HER2 biểu hiện quá mức. Tuy nhiên, với sự ra đời của tác nhân này, có thể có chỗ nếu mọi người dương tính với BRAF. Có những lúc tôi kiểm tra loại thuốc đó để xem liệu chúng có biểu hiện hay không và nếu [bệnh nhân] đang tiến triển trên các tác nhân khác, đã cân nhắc thay đổi xung quanh các liệu pháp, nếu họ tiến triển trên thuốc ức chế BRAF của họ.
Lĩnh vực thăm dò khác luôn là sự khác biệt lại. Dữ liệu trong các quần thể có nguy cơ cao không cho thấy lợi ích nhất thiết khi bệnh nhân được ức chế MEK và sau đó điều trị bằng iốt phóng xạ. Không có lợi ích mà ban đầu chúng tôi thấy khi thuốc ức chế MEK được dùng ở những bệnh nhân di căn và sau đó được thử thách bằng quét iốt và iốt phóng xạ. Một nghiên cứu tiếp theo là âm tính. Các trung tâm khác đã xem xét các chất ức chế BRAF và điều trị để xem bệnh nhân có hấp thu iốt hay không, và sau đó được thử thách lại bằng liệu pháp iốt phóng xạ. Đây là thử nghiệm. Đây là điều đang được MD Anderson xem xét ở những bệnh nhân có phản ứng tổng hợp RET trở nên tiến triển, sử dụng điều trị bằng chất ức chế RET và sau đó quay lại và xem liệu họ có say mê quét iốt để xem liệu họ có thể là ứng cử viên cho liệu pháp iốt phóng xạ hay không. Đó là điều vẫn đang được điều tra và không được chấp nhận trong toàn bộ cộng đồng, nhưng dù sao, là điều mà chúng ta có thể xem xét trong tương lai.
Những nhu cầu chưa được đáp ứng vẫn còn tồn tại?
Chúng tôi không có mục tiêu cho RAS. Cho đến nay, có những chất ức chế RAS được sử dụng trong một số bệnh ung thư [đường tiêu hóa] và tuyến tụy. Nhưng trong ung thư tuyến giáp nang, đặc biệt, những người được thúc đẩy chủ yếu bởi đột biến RAS, chúng ta không có tác nhân thực sự cho đột biến mục tiêu hoặc trình điều khiển đó. Điều đó có thể là vấn đề đối với những bệnh nhân dương tính với RAS ngoài điều trị bằng cabozantinib và lenvatinib. Chúng tôi không có mục tiêu như chúng tôi làm trong các bệnh ung thư tuyến giáp thể nhú khác. Đó vẫn là một mối quan tâm đối với nhóm bệnh nhân đó. Đó là 1 điều mà chúng ta cần khám phá.
Tôi nghĩ rằng chúng ta có [một hệ thống phân cấp các tác nhân] với các chất ức chế multikinase này, nhưng cố gắng phù hợp với toàn bộ bức tranh BRAF đó [là cần thiết], vì 85% ung thư tuyến giáp thể nhú dương tính với BRAF. Có lẽ có một số sử dụng DNA không có tế bào để đánh giá các phản ứng có thể được khám phá thêm với các liệu pháp này. Điều đó vẫn chưa hoàn toàn được xác định hoặc báo cáo, vì vậy có lẽ đó là một nhu cầu chưa được đáp ứng.
THAM KHẢO:
-
Viola D, Valerio L, Molinaro E, et al. Điều trị ung thư tuyến giáp tiến triển bằng các liệu pháp nhắm mục tiêu: mười năm kinh nghiệm. Ung thư nội tiết liên quan. 2016; 23(4):R185-R205. doi:10.1530/ERC-15-0555
-
Brose MS, Robinson BG, Sherman SI, et al. Cabozantinib cho ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng xạ iodine đã được điều trị trước đó: Kết quả cập nhật từ thử nghiệm COSMIC-311 giai đoạn 3 [hiệu chỉnh được công bố xuất hiện trong Ung thư. 2023 Jan 13;:]. Ung thư. 2022; 128(24):4203-4212. doi:10.1002/CNCR.34493
Ung thư tuyến giáp tái phát liên quan đến tuổi tác và di căn
Kết quả từ một nghiên cứu hồi cứu cho thấy những bệnh nhân có một số đặc điểm nhất định có nguy cơ tái phát ung thư tuyến giáp thể nhú cao hơn.
Tuyến giáp: © Anatomy Insider – stock.adobe.com
Bệnh nhân từ 55 tuổi trở lên có phần mở rộng ngoài hạch (ENE), tỷ lệ hạch bạch huyết di căn (LNR) và không điều trị ban đầu có nguy cơ tái phát ung thư tuyến giáp thể nhú (PTC) cao hơn, theo một nghiên cứu hồi cứu được công bố trên Frontiers in Endocrinology.1
Xác định những rủi ro này dường như là một “công cụ thiết thực và thuận tiện” để cho phép các bác sĩ dự đoán khả năng tái phát PTC.
Tổng cộng có 955 bệnh nhân mắc PTC từ năm 2017 đến năm 2020 đã được đánh giá. Để đủ điều kiện, bệnh nhân phải có PTC với đột biến BRAF V600 hoặc telomerase reverse transcriptase promoter (TERTp). Tỷ lệ tái phát PTC là 3,98% (n = 38).
Bệnh nhân từ 55 tuổi trở lên có tỷ lệ tái phát cao hơn, với 31,58% bệnh nhân dương tính tái phát và 11,89% bệnh nhân âm tính tái phát từ 55 tuổi trở lên (P =,001). Bệnh nhân thuộc nhóm dương tính tái phát có tỷ lệ đột biến TERTp cao hơn (13,16% so với 2,29%; trang <.001). Họ cũng có nhiều khả năng không được điều trị ban đầu (55,26% so với 9,92%; P <.001).
Các nghiên cứu trước đây đã xác định ENE và LNR là những người tiên lượng bệnh kém. Về ENE, 28,95% bệnh nhân dương tính tái phát có ENE so với 6,98% bệnh nhân âm tính tái phát (P <,001). Đối với LNR, 34,21% bệnh nhân dương tính tái phát có LNR >0,5 so với 13,20% bệnh nhân âm tính tái phát (P <,001).
“Mô hình dự đoán được đề xuất thể hiện khả năng tiên lượng chính xác dựa trên các đặc điểm bệnh nhân hiện có, do đó vượt qua những hạn chế của nghiên cứu thông thường. Hơn nữa, mô hình này nhấn mạnh nguy cơ tái phát ở những bệnh nhân không điều trị ban đầu, có khả năng do các yếu tố bệnh lý và môi trường xã hội toàn diện. Do đó, các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá lại lập trường lạc quan của họ về tiên lượng thuận lợi của PTC trong các trường hợp không phải là nguyên phát, đòi hỏi một cách tiếp cận chủ động và thận trọng hơn để chẩn đoán và quản lý những bệnh nhân này”, các tác giả nghiên cứu viết.
Không có sự khác biệt đáng kể về tình trạng tái phát được quan sát thấy với giới tính, tuổi trung bình, xâm lấn mạch máu, số lượng hạch bạch huyết di căn, đột biến BRAF V600 hoặc các phân nhóm tích cực.
Thật thú vị, trong khi viêm tuyến giáp Hashimoto (HT) có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư, đặc biệt là ung thư tuyến giáp,2 nó dường như phần nào bảo vệ chống lại sự tái phát PTC. Chỉ có 7,89% bệnh nhân trong nhóm dương tính tái phát có HT so với 23,83% ở nhóm âm tính tái phát (P =,037).1
“Những phát hiện trước đây đã gợi ý rằng HT và [bướu cổ nốt] có thể hạn chế sự tiến triển của khối u thông qua một cơ chế nhất định và cải thiện kết quả của bệnh nhân. Một tỷ lệ cao các tế bào lympho xâm nhập khối u có thể giải thích vai trò bảo vệ của HT; tuy nhiên, tác dụng tương tự của NG vẫn chưa chắc chắn”, các tác giả nghiên cứu viết.1
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Li Y, Tian J, Jiang K, et al. Các yếu tố nguy cơ và mô hình dự đoán tái phát ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú: Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đơn trung tâm dựa trên 955 trường hợp. Endocrinol phía trước (Lausanne). 2023;14:1268282. Xuất bản 2023 Tháng chín 21. doi:10.3389/fendo.2023.1268282
2. Zhang T, He L, Wang Z, et al. Các yếu tố nguy cơ tử vong của ung thư biểu mô tuyến giáp nang: Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp. Nội tiết. 2023; 82(3):457-466. doi:10.1007/s12020-023-03466-9
Các mục tiêu tiềm năng mới mang lại hy vọng cho điều trị ung thư tuyến giáp
Giải trình tự toàn bộ exome đã xác định các đột biến di truyền liên quan đến ung thư tuyến giáp biệt hóa kém, mở ra một con đường mới cho nghiên cứu trong lĩnh vực này.
Ung thư tuyến giáp của một người phụ nữ, minh họa 3D y tế, mặt trước: © Axel Kock – stock.adobe.com
Những phát hiện từ một nghiên cứu thuần tập đã xác định các đột biến gen có thể nhắm mục tiêu tiềm năng và các đặc điểm bệnh lý lâm sàng trong ung thư tuyến giáp biệt hóa kém (PDTC), mở ra cánh cửa cho nghiên cứu mới về căn bệnh ung thư khó điều trị này.1
Giải trình tự toàn bộ exome được thực hiện trên 15 bệnh nhân mắc PDTC tại Trung tâm Y tế Gil Đại học Gachon, Hàn Quốc. Đột biến RAS, bao gồm HRAS, KRAS và NRAS, được xác định ở 53,3% (n = 8) bệnh nhân, thường xuyên hơn tỷ lệ mắc mới được ghi nhận trước đó là 28%.
Tăng hoặc khuếch đại số bản sao RAS đã được quan sát thấy ở 4 bệnh nhân. Đột biến BRAF, đã được báo cáo trước đây là xảy ra ở 33% bệnh nhân mắc PDTC, không được quan sát thấy ở bất kỳ bệnh nhân nào trong đoàn hệ này.
“So sánh [với ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa] như ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và ung thư biểu mô tuyến giáp nang [FTC], phân biệt tốt theo tiêu chuẩn bệnh lý và có tiên lượng tốt, PDTC và ung thư biểu mô tuyến giáp anaplastic có tiên lượng tương đối xấu và nguy cơ di căn hoặc tái phát cao hơn”, các tác giả nghiên cứu viết. “Bằng cách cung cấp cái nhìn sâu sắc về di truyền phân tử về PDTC, nghiên cứu này có thể góp phần khám phá ra các ứng cử viên mục tiêu điều trị mới.”
Thay đổi gen mới
Hơn nữa, sự thay đổi bộ gen đã được quan sát thấy ở RAF1, MAP2K2 và AKT2, chưa được xác định là mục tiêu tiềm năng trong giải trình tự bảng gen cho PDTC. Về đặc điểm bệnh lý, 13 bệnh nhân có mô hình tế bào rắn, 5 bệnh nhân có mô hình đảo và 9 bệnh nhân có mô hình trabecular.
Các nhà điều tra cũng xác định được một số gen tương quan với các mẫu tế bào khác nhau. Mô hình trabecular được liên kết với ABCA12, CLIP1 và NRAS, trong khi ABCA4 và SLIT3 được liên kết với mô hình đảo. Hơn nữa, kiểu hình xâm lấn mạch máu có liên quan đến gen ABCA12, ATP13A2 và CLIP1, và gen INTS1 và RYR1 có liên quan đến xâm lấn nang.
“Điều đáng chú ý là nghiên cứu của chúng tôi nổi bật về mặt phân tích [giải trình tự toàn bộ exome] bằng cách sử dụng dữ liệu từ 15 bệnh nhân PDTC có nguồn gốc từ FTC, đại diện cho kích thước mẫu tương đối lớn so với [với] các nghiên cứu PDTC [giải trình tự toàn bộ exome] trước đây. Bộ dữ liệu quan trọng này cho phép chúng tôi rút ra kết luận mạnh mẽ và xác định các tác động lâm sàng tiềm ẩn”, các tác giả nghiên cứu nói thêm.
Về đặc điểm bệnh nhân, lan rộng ngoài tuyến giáp đã được quan sát thấy ở 1 bệnh nhân. Mười bốn bệnh nhân đã hình thành viên nang. Xâm lấn nang được xác định ở 10 bệnh nhân, trong khi xâm lấn mạch máu được xác định ở 6 bệnh nhân. Không ai trong số 15 bệnh nhân bị di căn hạch bạch huyết.
Các nhà điều tra nghiên cứu đã sử dụng SureSelect XT V6 Library Prep Kit làm thư viện exome và Illumina làm nền tảng giải trình tự.
Một nhược điểm tiềm năng của nghiên cứu là kích thước mẫu nhỏ; Các tác giả nghiên cứu kết luận rằng việc xác nhận các phát hiện sẽ là cần thiết thông qua các nghiên cứu thuần tập quy mô lớn hơn và hồ sơ khối u đa omics.