fbpx

Liệu pháp thay thế và chẩn đoán thiếu hụt testosterone

Bởi Timothy Schwaiger, NDSơ lượcLiệu pháp thay thế hormone (HRT) có thể mang lại lợi ích cho những người có các triệu chứng rõ ràng của sự thiếu hụt hormone, đặc biệt là những người đàn ông lớn tuổi đang tìm cách cải thiện chức năng tình dục, khối lượng cơ, tâm trạng hoặc nhận thức. Liệu pháp thay thế testosterone (TRT), khi được sử dụng cùng với những thay đổi lối sống thích hợp, có thể nâng cao chất lượng cuộc sống của một người. Bài tổng quan này thảo luận về chẩn đoán thiếu hụt hormone và những lợi ích tiềm năng của TRT. Giới thiệu Việc sử dụng HRT đang gia tăng ở quốc gia này khi người Mỹ muốn cải thiện sức khỏe và tuổi thọ. Theo nhóm Nghiên cứu Grand View có trụ sở tại San Francisco, quy mô thị trường HRT năm 2012...

Bởi Timothy Schwaiger, ND

Sơ lược

Liệu pháp thay thế hormone (HRT) có thể mang lại lợi ích cho những người có các triệu chứng rõ ràng của sự thiếu hụt hormone, đặc biệt là những người đàn ông lớn tuổi đang tìm cách cải thiện chức năng tình dục, khối lượng cơ, tâm trạng hoặc nhận thức. Liệu pháp thay thế testosterone (TRT), khi được sử dụng cùng với những thay đổi lối sống thích hợp, có thể nâng cao chất lượng cuộc sống của một người. Bài tổng quan này thảo luận về chẩn đoán thiếu hụt hormone và những lợi ích tiềm năng của TRT.

Giới thiệu

Việc sử dụng HRT đang gia tăng ở quốc gia này khi người Mỹ muốn cải thiện sức khỏe và tuổi thọ. Theo nhóm Nghiên cứu Grand View có trụ sở tại San Francisco, quy mô thị trường HRT năm 2012 ước tính là 15,1 tỷ người. Ước tính này dựa trên doanh số bán hormone dược phẩm và dự kiến sẽ tăng với tốc độ hàng năm là 8,2%. 1

Cả nam giới và phụ nữ đều tìm kiếm lời khuyên về thay thế hormone từ các chuyên gia chăm sóc sức khỏe mỗi ngày. Khi tôi còn hành nghề cách đây nhiều năm, hầu như tất cả bệnh nhân của tôi muốn nhận HRT đều là phụ nữ mãn kinh. Gần đây hơn, đặc biệt là trong 10 năm qua, tôi đã nhận thấy sự gia tăng những người đàn ông tìm kiếm lời khuyên y tế cho HRT. Không giống như mãn kinh, thường xảy ra trong một khoảng thời gian có thể đoán trước được, những thay đổi về hormone sinh sản nam thường diễn ra dần dần, trong suốt cuộc đời. 2 Người ta ước tính rằng sau 40 tuổi, nam giới giảm tới 3% tổng lượng testosterone lưu hành mỗi năm. Một nghiên cứu dọc đã báo cáo rằng mức testosterone thấp xảy ra ở 20% nam giới trên 60 tuổi. 3

Theo một số nguồn tin, các đơn thuốc TRT đã tăng gấp 3 lần trong 10 năm qua, nhưng không phải là không có tranh cãi. 4 Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) bắt đầu xem xét TRT sau khi một nghiên cứu năm 2013 được công bố trên JAMA cho biết nguy cơ đau tim và đột quỵ ở nam giới sử dụng TRT tăng 30%. 5 Kể từ thời điểm đó, mối quan hệ giữa liệu pháp testosterone và bệnh tim hoặc đột quỵ vẫn chưa rõ ràng. Ngoài ra, phương pháp phân phối (ví dụ: tiêm, gel, kem) có thể ảnh hưởng đến rủi ro nhưng ngay cả nghiên cứu này cũng bị trộn lẫn.

Bài báo này tập trung vào các khía cạnh liên quan đến lâm sàng của TRT, bao gồm chẩn đoán thiểu năng sinh dục (giảm hoặc không tiết testosterone của tinh hoàn), tổng quan về hormone testosterone, lợi ích và nguy cơ của TRT, việc sử dụng thuốc ức chế aromatase và 5α-reductase Thuốc ức chế (5-AR), chống chỉ định sử dụng testosterone và các phương pháp cung cấp testosterone. Trước tiên, chúng ta hãy bắt đầu với một bài tổng quan về thiểu năng sinh dục.

Suy sinh dục

Khi nam giới già đi, nội tiết tố nam được gọi là androgen giảm và có thể dẫn đến một tình trạng được gọi là thiểu năng sinh dục. Androgen nổi bật nhất ở nam giới là testosterone, được sản xuất chủ yếu bởi tinh hoàn. Có 2 cách phân loại thiểu năng sinh dục: nguyên phát và thứ phát. Suy sinh dục tiên phát hay còn gọi là suy tinh hoàn nguyên phát. Nguyên nhân bao gồm các bất thường bẩm sinh (ví dụ, hội chứng Klinefelter), viêm tinh hoàn do quai bị, bệnh huyết sắc tố, chấn thương tinh hoàn và lão hóa bình thường.

Suy sinh dục thứ phát liên quan đến việc giảm sản xuất testosterone do các tình trạng ảnh hưởng đến vùng dưới đồi hoặc tuyến yên. Suy sinh dục thứ phát cũng bao gồm giảm testosterone do dùng thuốc và béo phì. 6 Điều rất quan trọng là các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải tìm ra nguyên nhân của testosterone thấp trước khi bắt đầu bất kỳ liệu pháp nào.

Tổng hợp testosterone

Testosterone được tổng hợp từ cholesterol và thông qua chuyển đổi từ progesterone. Việc sản xuất testosterone được kích thích thông qua hormone hoàng thể hóa (LH) trong tuyến yên và hầu hết testosterone được tinh hoàn tiết vào máu. 7 Chất chuyển hóa có hoạt tính sinh học của testosterone bao gồm dihydrotestosterone (DHT) và estradiol. 8 Hormone tạo hoàng thể bắt đầu sản xuất pregnenolone, được chuyển đổi thành dehydroepiandrostone (DHEA), sau đó nhanh chóng được chuyển đổi thành testosterone. Testosterone là androgen lưu hành chính và được chuyển đổi thành dihydrotestosterone (DHT) thông qua 5-AR và estradiol thông qua aromatase 9(Hình 1). Chất ức chế Aromatase ngăn chặn sự chuyển đổi này thành estradiol và chất ức chế 5-AR ngăn chặn sự chuyển đổi thành DHT. Testosterone và DHT kích hoạt các thụ thể androgen (AR) trong tế bào đích, và hoạt động của estradiol được trung gian bởi các thụ thể estrogen (ER). 10 Các thụ thể Androgen nằm ở nhiều nơi khác nhau trong cơ thể bao gồm tuyến tiền liệt, tuyến thượng thận, cơ xương, gan và hệ thần kinh trung ương. Testosterone cũng có khả năng liên kết yếu với các thụ thể estrogen và progesterone, nơi DHT có ái lực cụ thể với AR. 11

Hình 1

Hoạt động và chuyển hóa testosterone

Dihydrotestosterone (DHT) là androgen có hoạt tính sinh học cao nhất ở nam giới và mạnh hơn testosterone gấp 2 lần. Hiệu lực vượt trội của nó được cho là kết quả của việc DHT có khả năng liên kết chọn lọc hơn với ARs so với testosterone, bao gồm ARs trong tuyến tiền liệt. 11 Dihydrotestosterone có tác động lớn hơn đến sự tăng sinh của các tế bào tuyến tiền liệt. Các chất ức chế enzym 5-AR như Finasteride đã được chứng minh là làm giảm kích thước tuyến tiền liệt trong bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt (BPH), bằng chứng chứng minh tác dụng tăng sinh mạnh mẽ của DHT. Tuy nhiên, thuốc này cũng làm tăng nồng độ testosterone trong huyết thanh do ức chế chuyển đổi testosterone thành DHT. 12 Cả testosterone và DHT đều liên kết với globulin gắn hormone sinh dục (SHBG) và albumin. 13Mức độ SHBG tăng theo tuổi tác, có thể góp phần làm giảm lượng testosterone sinh học ở nam giới lớn tuổi. 14Testosterone khả dụng sinh học là testosterone tự do cộng với testosterone được vận chuyển trong máu qua albumin. Tổng testosterone bao gồm testosterone tự do và testosterone được vận chuyển bởi cả albumin và SHBG. Nồng độ DHT trong máu tăng cao không được chứng minh là có ý nghĩa lâm sàng hơn mức testosterone. Không có bằng chứng cho thấy mức DHT cao hơn làm tăng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt; Các tác giả của một bài báo năm 2017 được xuất bản trên tạp chí Endocrine Reviews kết luận rằng nồng độ DHT tăng cao ở nam giới dùng TRT không có gì đáng lo ngại về mặt lâm sàng. 15Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 52 người đàn ông mắc chứng rụng tóc nội tiết tố nam (MAGA) cho thấy những người đàn ông mắc MAGA có nồng độ DHT huyết thanh cao hơn, vì vậy có lẽ việc chạy các xét nghiệm DHT trên những người đàn ông mắc MAGA sau khi điều trị TRT có thể hữu ích. 16

Theo một số nguồn tin, các đơn thuốc điều trị thay thế testosterone (TRT) đã tăng gấp ba lần trong 10 năm qua, nhưng không phải không có tranh cãi.

Estradiol (E2) là một chất chuyển hóa của testosterone và đóng một vai trò trong sự phát triển sinh dục nam trong thời kỳ đầu đời cũng như chức năng sinh dục nam trưởng thành trong cuộc sống sau này. 17Estradiol cũng đã được chứng minh là đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì mật độ xương ở nam giới. 18 Trong một nghiên cứu trường hợp năm 2012 về một thanh niên 17 tuổi bị thiếu men aromatase, sự phát triển của xương được bảo tồn khi người thanh niên đó được điều trị bằng estrogen. 19 Estradiol cũng có thể ảnh hưởng đến tâm trạng và nhận thức ở nam giới. Ví dụ, estradiol có liên quan đến việc tăng hoạt động của thụ thể liên kết serotonin ở nam giới, có thể cải thiện các triệu chứng trầm cảm. 20Trong một nghiên cứu năm 2014 trên 400 nam giới về liệu pháp testosterone, những người đàn ông có nồng độ estradiol huyết thanh và testosterone tăng cao hơn 300 ng / dL cho biết ham muốn tình dục tốt hơn những người có mức estradiol thấp ( P <0,01). 21

Kiểm tra hormone

Đánh giá về các phương pháp kiểm tra androgen ở nam giới nằm ngoài phạm vi của bài viết này, nhưng cần lưu ý một số nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng nồng độ testosterone trong nước bọt và huyết thanh. Suy sinh dục được định nghĩa trong Hướng dẫn thực hành lâm sàng nội tiết năm 2018 là mức testosterone huyết thanh luôn thấp. 22 Tuy nhiên, các tác giả của một nghiên cứu năm 2014 trên 104 nam giới và 91 phụ nữ, được công bố trên tạp chí Annuals of Biochemistry , báo cáo rằng testosterone nước bọt là một “sự thay thế đáng tin cậy cho testosterone huyết thanh trong chẩn đoán và quản lý các rối loạn androgen và đánh giá tình trạng androgen trong nghiên cứu lâm sàng . ” 23Để làm phức tạp thêm vấn đề, trong một nghiên cứu năm 2018 trên 39 phụ nữ mắc chứng hyperandrogenism, 88% phụ nữ có mức testosterone huyết thanh cao cho thấy mức độ testosterone trong nước bọt bình thường. Các tác giả khuyên bạn nên lấy nồng độ testosterone trong huyết thanh như một phần của công việc nội tiết tiêu chuẩn. 24 Có một số phòng thí nghiệm sẽ kiểm tra nước bọt, nước tiểu và huyết thanh để tìm mức độ kích thích tố nam và nữ. Bài viết này sẽ chỉ xem xét các khuyến nghị về hormone huyết thanh khi đánh giá suy sinh dục bằng cách sử dụng nồng độ huyết thanh. Một thuật toán để kiểm tra đã được đưa vào bài viết này (Hình 2).

Tổng Testosterone

Như đã đề cập trước đây, là lượng testosterone tự do cộng với lượng liên kết với SHBG và albumin. Các hướng dẫn chuyên khoa nội tiết 2010 xác định sự thiếu hụt nội tiết tố androgen là “dấu hiệu và triệu chứng của testosterone thấp (ví dụ, giảm ham muốn, giảm cương cứng, giảm năng lượng, giảm khả năng chịu đựng về thể chất, giảm khối lượng cơ nạc) trong bối cảnh mức độ sáng T huyết thanh rõ ràng thấp dưới 300 ng / dL vào 2 dịp riêng biệt. ” 25 Nếu bệnh nhân có các triệu chứng của testosterone thấp và mức độ từ 300 đến 500 ng / dL, thì nên kiểm tra testosterone tự do và liên kết yếu. Nếu testosterone tự do thấp thì nên xem xét TRT sau khi xem xét lợi ích và nguy cơ đối với bệnh nhân đó.

Testosterone miễn phí

Điều này đo lượng testosterone không liên kết. Xem xét rằng nồng độ SHBG có xu hướng thay đổi theo tình trạng béo phì và tuổi tác và có thể ảnh hưởng đến mức testosterone tự do trong huyết thanh, có thể có giá trị để xem xét xét nghiệm này, đặc biệt nếu tổng lượng testosterone bình thường nhưng người đàn ông có các triệu chứng rõ ràng của suy sinh dục. 26

Testosterone liên kết yếu

Đây là lượng testosterone liên kết với albumin. Thử nghiệm được gọi là “testosterone, tự do và liên kết yếu, với tổng lượng testosterone” sẽ bao gồm tất cả 3 phép đo cần thiết cho hầu hết các tình huống thực hành lâm sàng. Sự kết hợp này được tìm thấy trong các công ty thí nghiệm thông thường lớn như LabCorp (Thử nghiệm # 070282).

Hormone giới tính-Globulin gắn kết  (SHBG)

SHBG nên được đo ở những người lớn tuổi vì mức độ có xu hướng tăng lên theo tuổi. 7 Người ta ước tính rằng SHBG tăng tới 50% ở độ tuổi 70. Ngoài ra, những người có mức SHGB thấp hơn (ví dụ, người béo phì) đã được chứng minh là có nguy cơ phát triển các bệnh chuyển hóa như bệnh tiểu đường loại 2. 27 Có bằng chứng cho thấy một số tình trạng trao đổi chất ở nam giới béo phì có thể là thứ yếu dẫn đến việc giảm SHBG. Mức độ suy giảm SHBG dường như theo sau mức độ béo phì, nhưng testosterone tự do thường bình thường ở những người đàn ông này. 28 Nếu SHBG bất thường, mức testosterone huyết thanh tự do và liên kết yếu có thể giúp bạn đưa ra quyết định bắt đầu TRT (ví dụ: testosterone tự do thấp).

Luteinizing Hormone (LH)

LH được tạo ra trong tuyến yên và kích thích sản xuất testosterone. Nồng độ LH thấp kèm theo nồng độ testosterone thấp có thể gợi ý khối u hoặc khối tuyến yên (thiểu năng sinh dục thứ phát).

Prolactin

Nếu một người đàn ông có các triệu chứng giảm ham muốn tình dục và vô sinh, đồng thời có nồng độ prolactin huyết thanh cao và testosterone huyết thanh thấp, thì phải loại trừ khối lượng tuyến yên, đặc biệt nếu anh ta cũng bị giảm thị lực (do dây thần kinh thị giác bị chèn ép).

Estradiol (E 2 )

Thẩm phân cân bằng, không chứa estradiol, với estradiol toàn phần là xét nghiệm được khuyến nghị.

Hematocrit và Hemoglobin

Testosterone đã được chứng minh là làm tăng hemoglobin và hematocrit. Do đó, chúng nên được sàng lọc trước khi bắt đầu TRT. 29 Trong một tổng quan của 51 nghiên cứu, việc sử dụng TRT làm tăng hemoglobin trung bình 0,80 g / dL và hematocrit là 3,18%. Các dạng TRT dạng tiêm dường như gây ra sự gia tăng lớn nhất so với các dạng TRT khác. 30

Kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt (PSA)

PSA được sử dụng như một chất chỉ điểm cho bệnh ung thư tuyến tiền liệt; mức bằng hoặc lớn hơn 4,0 ng / mL cần được điều tra thêm để loại trừ ung thư. Cho đến nay, không có bằng chứng cho thấy TRT làm tăng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt. Việc sử dụng TRT qua da không được chứng minh là làm tăng đáng kể mức PSA; tuy nhiên, sự gia tăng nhỏ đã được quan sát thấy ở nam giới sử dụng TRT dạng tiêm. Trong một phân tích tổng hợp trên 700 bệnh nhân sử dụng TRT, không có sự thay đổi đáng kể về mức PSA ở nam giới sử dụng TRT khi so sánh với nhóm chứng ( P <0,001). Ở nhóm sử dụng TRT tiêm bắp, có sự gia tăng nhẹ nhưng đáng kể là 0,271 ng / mL ( P = 0,001). 31

Hình 2

Lợi ích và Rủi ro của Liệu pháp Thay thế Testosterone

Các lợi ích được ghi nhận phổ biến nhất của TRT bao gồm kích thích tạo hồng cầu (tăng sản xuất hồng cầu), tăng ham muốn tình dục và cải thiện mật độ xương, khối lượng cơ, cương cứng và trong một số trường hợp, tâm trạng và nhận thức. 32,33 Tuy nhiên, các nghiên cứu và đánh giá khác còn lẫn lộn về lợi ích của TRT. Trong một đánh giá của 156 thử nghiệm có đối chứng từ năm 1950 đến năm 2016, các tác giả kết luận rằng TRT không mang lại lợi ích gì cho nguy cơ tim mạch, chức năng tình dục, tâm trạng hoặc nhận thức. 34 Trong tháng mười năm 2015, một nhóm nghiên cứu quốc tế tụ tập để soạn thảo một tuyên bố đồng thuận về sự thiếu hụt testosterone và điều trị. Một trong những kết luận từ hội nghị là TRT là “hiệu quả, hợp lý và dựa trên bằng chứng.” 35 Phần sau đây đánh giá những lợi ích của TRT đối với chức năng tình dục, mật độ xương, khối lượng cơ, sức khỏe tim mạch, tạo hồng cầu, tâm trạng và nhận thức.

Chức năng tình dục

Các lợi ích của TRT đối với chức năng tình dục của nam giới đã được nghiên cứu lẫn lộn trong các tài liệu. Trong một nghiên cứu năm 2016 được công bố trên Tạp chí Y học New England với 790 người đàn ông từ 65 tuổi trở lên, những người đàn ông có mức testosterone tăng lên mức trung bình sau 1 năm TRT có hoạt động tình dục tăng vừa phải, tăng ham muốn tình dục và cải thiện khả năng cương dương. hàm ( P <0,001). 36

Mật độ xương

Mức độ thấp của testosterone ở nam giới đã được chứng minh là có liên quan đến chứng loãng xương. 37 Điều thú vị là một báo cáo đã công bố cho thấy những người đàn ông lớn tuổi có lượng estradiol khả dụng sinh học thấp và SHBG cao có nguy cơ gãy xương cao hơn. 38 Trong một nghiên cứu trên 211 nam giới trên 65 tuổi được chẩn đoán có testosterone thấp, TRT dẫn đến sự gia tăng đáng kể mật độ khoáng xương sống và xương hông và sức mạnh của xương so với giả dược ( P <0,001). Liều ban đầu 5 g AndroGel 1% mỗi ngày đã được điều chỉnh để giữ cho tổng lượng testosterone trong phạm vi bình thường. Nồng độ estradiol huyết thanh cũng tăng lên do TRT. 39

Khối lượng cơ

Nghiên cứu đã chứng minh rằng những người đàn ông béo phì có mức testosterone tự do và toàn bộ huyết thanh thấp hơn so với những người đàn ông gầy. 30 Trong một đánh giá tài liệu được xuất bản vào năm 2014, việc sử dụng TRT ở nam giới bị suy giảm sinh dục làm giảm khối lượng chất béo, tăng khối lượng cơ nạc (LBM), và giảm cả vòng eo và chỉ số BMI. 40

Erythropoiesis

Liệu pháp thay thế testosterone đã được chứng minh là làm tăng hemoglobin và hematocrit, một tác dụng phụ thuộc vào liều lượng. Sự gia tăng tạo hồng cầu nhiều hơn ở nam giới lớn tuổi (60-75 tuổi). Ví dụ, 125 mg tiêm bắp hàng tuần testosterone trong 12 tuần ở nam giới lớn tuổi làm tăng mức hematocrit lên 75% ( P ≤0,0001). 32,41

Các sự kiện tim mạch

Theo một tuyên bố về vị trí năm 2015 trên tạp chí Mayo Clinic Proceedings, không có bằng chứng cho thấy việc sử dụng TRT làm tăng nguy cơ tim mạch. 42 Vào năm 2014, Cơ quan Thuốc Châu Âu đã đưa ra tuyên bố rằng không có bằng chứng cho thấy việc sử dụng testosterone làm thuốc làm tăng nguy cơ mắc các bệnh về tim. 43 Trong một đánh giá trên 1.000 nam giới trong các thử nghiệm lâm sàng sử dụng TRT, tăng hematocrit là tác dụng phụ phổ biến nhất; không tìm thấy sự gia tăng đáng kể các biến cố tim mạch (CI = 95%). 44Trong một phân tích tổng hợp năm 2014 xem xét hơn 60 thử nghiệm lâm sàng, nguy cơ biến cố tim mạch tăng lên phụ thuộc vào phương pháp cung cấp TRT. Nhìn chung, khi bệnh nhân sử dụng tiêm qua da và tiêm bắp, không ghi nhận tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Tuy nhiên, việc sử dụng TRT đường uống làm tăng đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch ( P <0,015). 45

Tâm trạng và nhận thức

Trong một nghiên cứu kéo dài 8 tháng trên 106 người đàn ông bị suy sinh dục được chẩn đoán và có các triệu chứng phù hợp với testosterone thấp bao gồm trầm cảm và mất tập trung, PSA không tăng đáng kể. Không tìm thấy những thay đổi đáng kể trong trầm cảm, nhưng cải thiện nhận thức đã được báo cáo ( P= 0,94). 46 Trong một thử nghiệm kéo dài 30 tuần trên 184 người đàn ông sử dụng 1.000 mg testosterone undecanoate tiêm bắp 3 lần trong suốt thời gian thử nghiệm, đã có sự cải thiện đáng kể về tâm trạng trầm cảm ( P = 0,003) và cải thiện trong thang điểm Các triệu chứng của nam giới lão hóa (AMS) ( P<0,001 ). AMS là một công cụ được sử dụng để đánh giá chất lượng cuộc sống ở nam giới lớn tuổi. Trong nghiên cứu này là những người đàn ông có mức testosterone thấp và mắc hội chứng chuyển hóa. 47Hội chứng trao đổi chất trong bản thân có liên quan đến trầm cảm ở nam giới, 48 để giải quyết tình trạng này với biện pháp can thiệp lối sống là rất quan trọng.

Chống chỉ định cho liệu pháp thay thế testosterone

Liệu pháp thay thế testosterone được chống chỉ định cho nam giới với các tình trạng sau: ung thư vú hoặc tuyến tiền liệt; sự hiện diện của một nốt ở tuyến tiền liệt; Mức PSA trên 4,0 ng / mL (3,0 ng / mL đối với nam giới có nguy cơ cao bị ung thư tuyến tiền liệt); ham muốn khả năng sinh sản; các triệu chứng đường tiết niệu dưới; phì đại lành tính tuyến tiền liệt (BPH); ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn nghiêm trọng; và mức hematocrit lớn hơn 50%. 23,34

Phương thức vận chuyển

Gel và kem

Công thức hỗn hợp sinh học thường có từ 1 mg / mL đến 200 mg / mL và thường được áp dụng vào mỗi buổi sáng. Một số hiệu thuốc gộp có thể giao hàng cho bệnh nhân ở nhiều tiểu bang khác nhau. Nhiều công thức thương mại có sẵn bao gồm Axiron, Androgel, Fortesta, Vogelxo và Testim. Khả năng chuyển hormone sang các cá nhân khác khi tiếp xúc gần là điều cần cân nhắc và bệnh nhân nên được giáo dục về vấn đề tiềm ẩn này.

Tiêm

Hai dạng TRT tiêm phổ biến nhất là testosterone enanthate hoặc cypionate. Lịch trình liều lượng điển hình cho testosterone cypionate là 100 mg mỗi tuần hoặc 200 mg mỗi 2 tuần. Testosterone enanthate có tác dụng kéo dài và được dùng với liều 200 mg / mL mỗi 2 tuần. Các dạng testosterone được tiêm sẽ dẫn đến nồng độ hormone cao hơn bình thường trong vòng 24 giờ sau khi tiêm và dần dần trở lại mức ban đầu. 7 Một số nam giới không thích ý tưởng tiêm thuốc, vì vậy tất cả các phương án nên được thảo luận. Chi phí của phương pháp này là hấp dẫn đối với một số bệnh nhân.

Miếng dán

Các miếng dán testosterone cần được áp dụng mỗi 24 giờ và trang web của ứng dụng được luân phiên. Androderm, sản phẩm thương mại, có 2,5 mg, 5,0 mg và 7,5 mg mỗi miếng dán hàng ngày. Tác dụng phụ phổ biến nhất là kích ứng da cục bộ và được báo cáo là xảy ra ở 28% người sử dụng hình thức phân phối này. 49

Testosterone ở mũi

Natesto là testosterone mũi duy nhất có sẵn và có dạng bơm, với 11 mg mỗi lần bơm. Bệnh nhân áp dụng mỗi liều mỗi lỗ mũi 3 lần mỗi ngày. Các tác dụng phụ thường gặp sau khi sử dụng Natesto trong 90 ngày là chảy máu cam và viêm mũi họng. 50

Giá cả

Trung bình, ở Arizona, nguồn cung cấp 100 mg testosterone sinh học trong 30 ngày dao động từ $ 40 đến $ 90. Chi phí của các dạng tiêm bắp từ $ 18,45 đến $ 23,46 mỗi tháng. Chi phí hàng tháng của Androderm là khoảng $ 195. Chi phí hàng tháng của các công thức thương mại này có thể dao động từ $ 268,25 đến $ 630,78. Nguồn cung cấp Natesto trong 1 tháng là khoảng 700 đô la. 51

Chất ức chế hương thơm

Anastrozole, một chất ức chế aromatase không steroid, làm giảm mức độ estrogen lưu hành và được FDA chấp thuận để sử dụng trong ung thư vú liên quan đến hormone ở phụ nữ. Liều tiêu chuẩn của anastrozole là 1 mg mỗi ngày. 52 Anastrozole đã được chứng minh là làm tăng nồng độ testosterone trong huyết thanh trong khi làm giảm estradiol lưu hành. Trong một nghiên cứu trên 37 người đàn ông trên 62 tuổi, nhóm 11 người đàn ông sử dụng 1 mg anastrozole hai lần mỗi tuần cho thấy sự gia tăng đáng kể lượng testosterone toàn phần và khả dụng sinh học, đồng thời giảm mức estradiol ( P <0,001). Tuy nhiên, mức PSA tăng đáng kể ở nhóm này so với nhóm sử dụng 1 mg anastrozole mỗi ngày và nhóm dùng giả dược ( P = 0,031). 53 Một bài báo trên Tạp chí Y học New Englandnăm 2013 báo cáo rằng những người đàn ông được sử dụng một chất ức chế aromatase (AI) với TRT bị suy giảm chức năng tình dục so với những người đàn ông chỉ nhận TRT. 54 Trong một nghiên cứu trên 69 người đàn ông trên 60 tuổi với testosterone huyết thanh từ giới hạn đến thấp, 1 mg anastrozole mỗi ngày trong 1 năm làm giảm mật độ khoáng xương của cột sống ( P = 0,0014). 55 Theo hiểu biết của tôi, tại thời điểm bài viết này, không có nghiên cứu dài hạn nào về việc sử dụng anastrozole ở nam giới dùng TRT đã được công bố, vì vậy điều quan trọng là phải theo dõi PSA, mật độ xương và chức năng tình dục ở nam giới đang sử dụng thuốc này thuốc.

Sử dụng chất ức chế 5α-reductase

Có 3 loại isoenzyme 5-AR chịu trách nhiệm cho sự phát triển của tế bào: loại 1 (5-AR1), loại 2 (5-AR2) và loại 3 (5-AR3). Finasteride, một chất ức chế enzym 5-AR, ức chế 5-AR1. Finasteride đã được FDA chấp thuận vào năm 1992 để điều trị BPH. 56 Một nghiên cứu được công bố vào năm 2003 trên Tạp chí Y học New England đã báo cáo rằng việc giảm 24,8% tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt cấp độ thấp khi sử dụng Finasteride ( P <0,001). Tuy nhiên, nhóm dùng Finasteride có nguy cơ phát triển ung thư tuyến tiền liệt cao hơn 27% so với nhóm dùng giả dược ( P <0,001). 57 Dutasteride, một chất ức chế 5-AR1 và 5-AR2, được phát hiện làm giảm 23% nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt cấp thấp ( P<0,001) trong một nghiên cứu trên 6.000 nam giới. Trong thử nghiệm dutasteride, tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt cấp cao trong suốt 4 năm nghiên cứu không tăng đáng kể ( P = 0,15). Tuy nhiên, 29 người đàn ông sử dụng dutasteride được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt cấp độ cao, so với chỉ 1 người ở nhóm dùng giả dược. 58Nếu bác sĩ đang sử dụng Finasteride và dutasteride, bác sĩ có trách nhiệm thảo luận về các tác dụng phụ có thể xảy ra của thuốc này, bao gồm cả khả năng tăng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt cấp độ cao.

Tóm lược

Quyết định sử dụng bất kỳ loại HRT nào nên được thực hiện với cuộc đối thoại cởi mở và trung thực với mỗi bệnh nhân của chúng tôi. Các lợi ích và rủi ro tiềm ẩn phải được giải thích và việc theo dõi thích hợp trong thời gian thay thế phải được đưa vào thực hành lâm sàng. Các dấu hiệu cơ bản trong phòng thí nghiệm và đánh giá bệnh sử thích hợp phải là một phần nhất quán của thực hành lâm sàng. Bắt đầu TRT khi tổng testosterone huyết thanh trên 300 ng / dL, đặc biệt khi không có triệu chứng hạ đường sinh dục, không phải là tiêu chuẩn thực hành y tế. Khi bắt đầu TRT cho những người đàn ông có triệu chứng với tổng mức testosterone từ 300 đến 500 ng / mL, điều quan trọng là phải ghi lại testosterone tự do thấp ở thời điểm ban đầu. Trong một bản tóm tắt TRT được xuất bản vào năm 2013, tác giả này đã đề xuất một “thử nghiệm liệu pháp testosterone” cho những bệnh nhân được điều trị bằng TRT khi tổng mức testosterone của họ ở mức thấp. Xét nghiệm này đánh giá bệnh nhân sau 3 tháng TRT. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu cải thiện, hãy tiếp tục TRT. Nếu các triệu chứng của bệnh nhân không được cải thiện, hãy ngừng TRT và tìm các nguyên nhân cơ bản khác gây ra các triệu chứng “hạ sinh dục” của bệnh nhân.59 Điều này phù hợp với nguyên tắc dưỡng sinh tự nhiên “xác định và điều trị nguyên nhân”.

 

Thông tin về các Tác giả

Timothy Schwaiger, ND, đã nhận được bằng chữa bệnh tự nhiên từ Trường Cao đẳng Y học Tự nhiên Tây Nam ở Tempe, Arizona, và đã hoàn thành nội trú 2 năm tại đây về Y học Gia đình. Schwaiger gần đây đã từng là Giám đốc Y tế tại Đại học Bastyr ở California trước khi chuyển đến Prescott, Arizona cùng vợ, Debra. Schwaiger đã hành nghề từ năm 1999 và yêu thích việc trở thành một bác sĩ trị liệu tự nhiên. Ông sử dụng các phương pháp điều trị tự nhiên cũng như cách tiếp cận tích hợp để chăm sóc gia đình, kiểm soát cơn đau và liệu pháp điều trị ung thư.

Người giới thiệu

 

  1. Nghiên cứu Grand View. Thị trường liệu pháp thay thế hormone (HRT), theo liệu pháp, theo đường dùng, theo loại bệnh và phân khúc dự báo đến năm 2022. https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/hormone-replacement-therapy-market. Xuất bản tháng 3 năm 2016. Truy cập ngày 18 tháng 7 năm 2018.
  2. Bain J. Andropause. Liệu pháp thay thế testosterone cho nam giới lão hóa. Bác sĩ Can Fam . 2001; 47: 91-97.
  3. Harman SM, Metter EJ, Tobin JD, Pearson J, Blackman MR; Nghiên cứu theo chiều dọc của Baltimore về lão hóa. Ảnh hưởng theo chiều dọc của quá trình lão hóa đến tổng lượng testosterone trong huyết thanh và nồng độ testosterone tự do ở nam giới khỏe mạnh. J Clin Endocrinol Metab . Năm 2001: 86 (2): 724-731.
  4. Hackett G. Bản cập nhật về vai trò của liệu pháp thay thế testosterone trong điều trị thiểu năng sinh dục. Ther Adv Urol . 2016; 8 (2): 147-160.
  5. Vigen R, O’Donnell CI, Baron AE, và cộng sự. Hiệp hội của liệu pháp testosterone với tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở nam giới có mức testosterone thấp. JAMA . 2013; 310 (17): 1829-1836.
  6. Kumar P, Kumar N, Thakur DS, Patidar A. Suy sinh dục nam: triệu chứng và điều trị. J Adv Pharm Technol Res . 2010; 1 (3): 297-301.
  7. Bhasin B, Jameson JL. Rối loạn tinh hoàn và hệ sinh dục nam. Trong: Jamison JL, ed. Nội tiết của Harrison . Ấn bản thứ 2. New York, NY: McGraw Hill Professional; Năm 2010.
  8. Tay DJ. Sinh lý, dược lý và lạm dụng androgen. Trong: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al, eds. Endotext [Internet]. Nam Dartmouth, MA: MDText.com. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279000/ Cập nhật: 12 tháng 12 năm 2016. Truy cập ngày 18 tháng 7 năm 2018.
  9. O’Donnell L, Stanton P, de Kretser DM. Nội tiết hệ sinh dục nam và sinh tinh. Trong: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al, eds. Endotext [Internet]. Nam Dartmouth, MA: MDText.com. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279031/ . Cập nhật ngày 11 tháng 1 năm 2017. Truy cập ngày 18 tháng 7 năm 2018.
  10. McEwan IJ, Brinkmann AO. Sinh lý Androgen: rối loạn thụ thể và chuyển hóa. Trong: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al, eds. Endotext [Internet]. Nam Dartmouth, MA: MDText.com. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905257 . Cập nhật ngày 12 tháng 6 năm 2016. Truy cập ngày 18 tháng 7 năm 2018.
  11. Gao W, Bohl CE, Dalton JT. Hóa học và sinh học cấu trúc của thụ thể androgen. Chem Rev . 2005; 105 (9): 3352-3370.
  12. Anitha B, Inamadar AC, Ragunatha S. Finasteride – tác động của nó đối với chức năng tình dục và ung thư tuyến tiền liệt. J Cutan Aesthet phẫu thuật . 2009; 2 (1): 12-16.
  13. Marchetti PM, Barth JH. Hóa sinh lâm sàng của dihydrotestosterone. Ann Clin Hóa sinh . 2013; 50 (Tr 2): 95-107.
  14. Phòng khám Mayo. Globulin gắn kết hormone giới tính (SHBG), Huyết thanh. Trang web Phòng thí nghiệm Y tế Mayo Clinic. https://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/9285 . Truy cập ngày 18 tháng 7 năm 2018.
  15. Swerdloff RS, Dudley RE, Trang ST, Wang C, Salameh WA. Dihydrotestosterone: sinh hóa, sinh lý và tác động lâm sàng của nồng độ trong máu cao. Endocr Rev . 2017; 38 (3): 220-254.
  16. Urysiak-Czubatka I, Kmieć ML, Broniarczyk-Dyła G. Đánh giá tính hữu ích của dihydrotestosterone trong chẩn đoán bệnh nhân rụng tóc nội tiết tố nam. Postepy Dermatol Alergol . 2014; 31 (4): 207-215.
  17. McCarthy MM. Hai mặt của estradiol: tác động lên não đang phát triển. Nhà thần kinh học. 2009; 15 (6): 599-610.
  18. Vandenput L, Ohlsson C. Chuyển hóa steroid sinh dục trong việc điều hòa sức khỏe của xương ở nam giới. J Steroid Biochem Mol Biol . 2010; 121 (3-5): 582-588.
  19. Bouillon R, Bex M, Vanderschueren D, Boonen S. Estrogen cần thiết cho sự mở rộng xương màng xương ở nam dậy thì. J Clin Endocrinol Metab . 89 (12): 6025-6029
  20. Frokjaer VG, Erritzoe D, Juul A, et al. Estradiol huyết tương nội sinh ở nam giới khỏe mạnh có tương quan thuận với sự gắn kết với thụ thể serotonin 2A của vỏ não. Thần kinh nội tiết . 2010; 35 (9): 1311-1320.
  21. Ramasamy R, Scovell J, Kovac J, Lipshulz L. Estradiol huyết thanh tăng cao có liên quan đến ham muốn tình dục cao hơn ở nam giới khi điều trị bổ sung testosterone. Eur Urol . 2014; 65 (6): 1224-1225.
  22. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Liệu pháp testosterone ở nam giới bị thiểu năng sinh dục: hướng dẫn thực hành lâm sàng xã hội nội tiết. J Clin Chuyển hóa Endocrinol . 2018; 103 (5): 1715: 1744.
  23. Keevil BG, MacDonald P, Macdowall W, Lee DM, Wu FCW; Đội NATSAL. Đo testosterone nước bọt bằng sắc ký lỏng song song với khối phổ ở nam và nữ trưởng thành. Ann Clin Hóa sinh . 201; 51 (Tr 3): 368-378.
  24. Ambroziak U, Kuryłowicz A, Kępczyńska ‐ Nyk A, Kondracka A, Gajda S, Sieńko D. Testosterone nước bọt có thể không được dùng như một xét nghiệm sàng lọc trong chẩn đoán bệnh tăng hyperandrogenism sinh hóa. J Sản khoa Gynaecol Res . 2018; 44 (6): 1118-1125.
  25. Rosner W, Auchus RJ, Azziz R và cộng sự. Tiện ích, hạn chế và cạm bẫy trong việc đo lường testosterone: một tuyên bố về vị trí của Hiệp hội Nội tiết. J Clin Endocrinol Metab . 2007; 92 (2): 405-413.
  26. Lunenfeld B, Mskhalaya G, Zitzmann M, et al. Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và theo dõi thiểu năng sinh dục ở nam giới. Nam tuổi tác. Năm 2015; 18 (1): 5-15.
  27. Krakowsky Y, Conners W, Morgentaler A. Nồng độ huyết thanh của globulin liên kết hormone sinh dục rất khác nhau ở nam giới trẻ hơn và lớn tuổi: dữ liệu lâm sàng từ thực hành sức khỏe nam giới. Tiêu điểm Eur Urol.  2017; số pii: S2405-4569 (17) 30126-8.
  28. Fui MN, Dupuis P, Grossmann M. Giảm testosterone ở nam giới béo phì: cơ chế, bệnh tật và cách quản lý. Châu Á J Androl . 2014; 16 (2): 223-231.
  29. Fernández-Balsells MM, Murad MH, Lane M. Tác dụng có hại của liệu pháp testosterone ở nam giới trưởng thành: một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp. J Clin Endocrinol Metab . 2010; 95 (6): 2560-2575.
  30. Jones SD, Dukovac T, Sangkum P, Yafi FA, Hellstrom WJ. Tăng hồng cầu và đa hồng cầu thứ phát sau liệu pháp thay thế testosterone ở nam giới già. Sex Med Rev . 2015; 3 (2): 101-112.
  31. Kang DY, Li HJ. Ảnh hưởng của liệu pháp thay thế testosterone đối với mức kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt (PSA) ở nam giới đang điều trị suy sinh dục. một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp. Thuốc (Baltimore) . 2015; 94 (3): e410.
  32. Bassil N, Alkaade S, Morley J. Những lợi ích và rủi ro của liệu pháp thay thế testosterone: đánh giá. Ther Clin Rủi ro Manag . 2009; 5: 427-448.
  33. Rosen RC, Wu F, Behre HM, Porst H, và cộng sự. Chất lượng cuộc sống và lợi ích chức năng tình dục khi điều trị bằng testosterone lâu dài: kết quả nghiên cứu từ Cơ quan đăng ký bệnh thiểu năng sinh dục ở nam giới (RHYME). J Tình dục Med . 2017; 14 (9): 1104-1115.
  34. Huo S, Scialli AR, McGarvey S, et al. Điều trị “testosterone thấp” ở nam giới: một đánh giá có hệ thống. PLoS Một . 2016; 11 (9): e0162480.
  35. Morgentaler A, Zitzmann M, Traish AM, và cộng sự. Các khái niệm cơ bản liên quan đến thiếu hụt testosterone và điều trị: các nghị quyết đồng thuận của chuyên gia quốc tế. Mayo Clin Proc . 2016; 91 (7): 881-896
  36. Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, et al. Tác dụng của điều trị testosterone ở nam giới lớn tuổi. N Engl J Med . 2016; 374 (7): 611-624.
  37. Golds G, Houdek D, Arnason T. Suy sinh dục nam và loãng xương: ảnh hưởng, hậu quả lâm sàng và điều trị thiếu hụt testosterone đối với sức khỏe của xương. Int J Endocrinol . 2017; 2017: 4602129.
  38. Tracz MJ, Sideras K, Boloña ER, et al. Việc sử dụng testosterone ở nam giới và ảnh hưởng của nó đối với sức khỏe của xương. đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược. J Clin Endocrinol Metab . 2006; 91 (6): 2011-2016.
  39. Snyder PJ, Kopperdahl DL, Stephens-Shields AJ et. al. Ảnh hưởng của điều trị testosterone đối với mật độ và sức mạnh xương thể tích ở nam giới lớn tuổi có testosterone thấp, một thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát. Thực tập sinh JAMA Med . 2017; 177 (4): 471-479.
  40. MT bị bắt cóc. Testosterone và giảm cân: bằng chứng. Curr Opin Endocrinol Tiểu đường Nghĩa vụ . 2014; 21 (5): 313-322.
  41. Coviello AD, Kaplan B, Lakshman KM, Chen T, Singh AB, Bhasin S. Ảnh hưởng của liều lượng testosterone được phân cấp đối với quá trình tạo hồng cầu ở nam giới trẻ và lớn tuổi khỏe mạnh. J Clin Endocrinol Metab . 2008; 93 (3): 914-919.
  42. Morgentaler A, Miner MM, Calibre M, Guay AT, Khera M, Traish AM. Liệu pháp testosterone và nguy cơ tim mạch: những tiến bộ và tranh cãi. Mayo Clin Proc . 2015; 90 (2): 224-251.
  43. Cơ quan Y tế Châu Âu. Tuyên bố của EMA về việc sử dụng các loại thuốc testosterone. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Testosterone_31/Position_provided_by_CMDh/WC500177617.pdf. Xuất bản ngày 21 tháng 11 năm 2014. Truy cập ngày 18 tháng 7 năm 2018.
  44. Calof AM, Singh AB, Lee ML, và cộng sự. Các tác dụng phụ liên quan đến việc thay thế testosterone ở nam giới trung niên và lớn tuổi: phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược. J Gerontol A Biol Sci Med Khoa học viễn tưởng . 2005; 60 (11): 1451-1457.
  45. Borst SE, Shuster JJ, Zou B, et al. Nguy cơ tim mạch và tăng DHT huyết thanh thay đổi tùy theo đường dùng testosterone: một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. BMC Med . 2014; 12: 211.
  46. Jung HJ, Shin HS. Ảnh hưởng của liệu pháp thay thế testosterone đối với hoạt động nhận thức và trầm cảm ở nam giới mắc hội chứng thiếu hụt testosterone. Thế giới J Mens Sức khỏe . 2016; 34 (3): 194-199.
  47. Giltay EJ, Tishova YA, Mskhalaya GJ, Gooren LJG, Saad F, Kalinchenko SY. Tác dụng của việc bổ sung testosterone đối với các triệu chứng trầm cảm và rối loạn chức năng tình dục ở nam giới suy giảm chức năng sinh dục với hội chứng chuyển hóa. J Tình dục Med . 2010; 7 (7): 2572-2582.
  48. Gheshlagh RG, Parizad N, Sayehmiri K. Mối liên hệ giữa trầm cảm và hội chứng chuyển hóa: tổng quan hệ thống và nghiên cứu phân tích tổng hợp. Iran Trăng lưỡi liềm đỏ Med J . 2016; 18 (6): e26523.
  49. Cuhna JP. Tác dụng phụ của Androderm. https://www.rxlist.com/androderm-side-effects-drug-center.htm#inityresources . Đã nhận xét vào ngày 6 tháng 1 năm 2017. Truy cập ngày 18 tháng 7 năm 2018.
  50. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ. Điểm nổi bật của thông tin kê đơn cho NATESTO. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/205488s000lbl.pdf . Đã sửa đổi tháng 5 năm 2014. Truy cập tháng 7 năm 2018.
  51. Luthy KE, Williams C, Freeborn DS, Cook D. So sánh các thuốc điều trị thay thế testosterone trong điều trị thiểu năng sinh dục. JNP . 2017; 13 (4); 241-249.
  52. Bảo T, Rudek MA. Dược lý học lâm sàng của anastrozole. Eur Oncol Haematol . 2011; 7 (2): 106-108.
  53. Leder BZ, Rohrer JL, Rubin SD, Gallo J, Longcope C. Tác dụng ức chế men aromatase ở nam giới cao tuổi có nồng độ testosterone trong huyết thanh thấp hoặc ở mức giới hạn. J Clin Endocrinol Metab . 2004; 89 (3): 1174-1180.
  54. Finkelstein JS, Yu EW, Burnett-Bowie SA. Steroid tuyến sinh dục và thành phần cơ thể, sức mạnh và chức năng tình dục ở nam giới. N Engl J Med . 2013; 369 (25): 1011-1022.
  55. Burnett-Bowie SM, McKay EA, Lee H, Leder BZ. Ảnh hưởng của sự ức chế men aromatase lên mật độ khoáng của xương và sự luân chuyển xương ở nam giới lớn tuổi có mức testosterone thấp. J Clin Endocrinol Metab . 2009; 94 (12): 4785-4792.
  56. Đánh dấu LS. 5α-reductase: lịch sử và tầm quan trọng trên lâm sàng. Rev Urol. 2004; 6 (Phụ lục 9): S11-S21.
  57. Thompson IM, Goodman JP, Tangen CM, et al. Ảnh hưởng của Finasteride đối với sự phát triển của ung thư tuyến tiền liệt. N Engl J Med. 2003; 349 (3): 215-224.
  58. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, và cộng sự; Nhóm nghiên cứu GIẢM. Ảnh hưởng của dutasteride đối với nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt. N Engl J Med . 2010; 362 (13): 1192-1202.
  59. Celik O, Yücel S. Liệu pháp thay thế testosterone: có nên thực hiện trong rối loạn cương dương không? Nephrourol Mon . 2013; 5 (4): 858-861.
In this article