Ung thư tuyến tiền liệt

Điều trị khu trú cho ung thư tuyến tiền liệt: Dựa trên bằng chứng hay bán quá mức?

4

Vào năm 2013, xét nghiệm máu kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) cho thấy mức độ của Richard LaFrate đã tăng vọt.

Trước đây trong phạm vi bình thường, PSA của LaFrate hiện trên 6 ng / mL, cho thấy khả năng ung thư tuyến tiền liệt tăng cao. Nghệ sĩ guitar jazz đến từ Leesburg, Florida, khi đó 70 tuổi, đã trải qua sinh thiết, tìm thấy hai tổn thương Gleason 6.

LaFrate bị ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp.

Các hướng dẫn hiện khuyến nghị giám sát tích cực cho những bệnh nhân như LaFrate, những người mắc bệnh có nguy cơ thấp. Chiến lược này có nghĩa là theo dõi ung thư cho đến khi LaFrate cần điều trị, với mặt tích cực là anh ta có thể không bao giờ cần điều trị.

Tuy nhiên, bác sĩ tiết niệu của LaFrate đã thúc đẩy phẫu thuật toàn bộ tuyến – một thủ tục xâm lấn và không cần thiết dựa trên chẩn đoán và tuổi tác của ông.

LaFrate quyết định tìm một bác sĩ khác. Anh ta điền vào một mẫu đơn trực tuyến chỉ cho anh ta một bác sĩ tiết niệu mới, người đã cung cấp cho anh ta một lựa chọn: Một thủ tục điều tra được gọi là siêu âm tập trung cường độ cao.

Vào thời điểm đó, siêu âm tập trung cường độ cao – một hình thức trị liệu khu trú – đang được nghiên cứu ở Hoa Kỳ để điều trị cho nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp hoặc trung bình, nhưng vẫn còn tương đối sớm.

Bác sĩ tiết niệu của LaFrate đã yêu cầu anh ta trả 25.000 đô la tiền túi để trải qua thủ tục đầu mối tại một phòng khám ở Bahamas. LaFrate từ chối và cuối cùng, được giám sát tích cực như là chiến lược tốt nhất để quản lý căn bệnh có nguy cơ thấp của mình.

Bác sĩ tiết niệu đó là “một người nhút nhát theo quan điểm của tôi”, LaFrate nói.

Trong 10 năm qua, sự phổ biến của liệu pháp khu trú đã tăng lên ở những người đàn ông bị ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình – khối u Gleason 3 + 4 (nhóm 2) – như một giải pháp thay thế cho phẫu thuật xâm lấn và giám sát tích cực. Các trung tâm y tế có uy tín, chẳng hạn như Cleveland Clinic, Mayo Clinic, Memorial Sloan Kettering, UCLA và Đại học Chicago, thường xuyên cung cấp liệu pháp khu trú.

Nhưng việc sử dụng các kỹ thuật vẫn còn gây tranh cãi và tốn kém.

Như trang web của Phòng khám Cleveland thừa nhận, mặc dù “việc sử dụng liệu pháp khu trú cho ung thư tuyến tiền liệt cục bộ dường như là một sự phát triển đầy hứa hẹn theo một số cách, nó vẫn được coi là nghiên cứu và chưa phải là một phần của liệu pháp tiêu chuẩn.” Các cảnh báo chính đối với liệu pháp khu trú bao gồm hiệu quả lâu dài chưa biết, khả năng để lại ung thư không được điều trị và chi phí tổng thể cao hơn.

Không có hướng dẫn quốc gia chính nào xác nhận việc sử dụng liệu pháp khu trú, trừ khi được cung cấp trong môi trường nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng. Các công ty bảo hiểm, chẳng hạn như Aetna, Blue Cross Blue Shield và United, cũng xem xét liệu pháp khu trú để điều tra ung thư tuyến tiền liệt và không bao gồm nó.

Nếu không có con dấu phê duyệt từ các cơ quan hướng dẫn và các công ty bảo hiểm, bệnh nhân, như LaFrate, vẫn dễ bị tổn thương bởi chi phí tự trả cao cho các kỹ thuật đầu mối này.

“Hầu hết mọi nơi đều tính phí 15.000 – 30.000 đô la tiền mặt”, Daniel Spratt, MD, chủ tịch ung thư bức xạ tại Trung tâm Ung thư Bệnh viện Đại học Seidman và Đại học Case Western Reserve ở Cleveland, Ohio cho biết.

Spratt đã gặp hàng trăm bệnh nhân sau khi điều trị khu trú, một số từ các trung tâm nổi tiếng, những người đã rút sạch tài khoản ngân hàng của họ để trải qua điều trị với lời hứa về kết quả tuyệt vời và cuối cùng cảm thấy bị lừa dối khi ung thư tái phát.

“Tôi đau đớn khi có những bác sĩ sẵn sàng phớt lờ lời thề ‘Không làm hại’ của Hippocrates chỉ đơn giản là nhảy vào mốt này để mang lại doanh thu”, Spratt nói.

Dựa trên bằng chứng hay quá bán?

Liệu pháp khu trú đã có chỗ đứng ở Vương quốc Anh trước Hoa Kỳ.

Hashim Ahmed, FRCS, chủ tịch tiết niệu tại Đại học Hoàng gia London, đã sử dụng liệu pháp khu trú trong 15 năm, điều trị cho hơn 1000 bệnh nhân và dạy hàng chục bác sĩ phẫu thuật cách sử dụng các liệu pháp đầu mối hàng đầu – đông lạnh khu trú, trong đó các bác sĩ phẫu thuật sử dụng đầu dò mỏng bằng kim để nhắm mục tiêu, đóng băng và tiêu diệt khối u tuyến tiền liệt, cũng như siêu âm tập trung cường độ cao, sử dụng năng lượng sóng âm thanh để siêu nhiệt và tiêu diệt khối u.

“Chắc chắn, ở Vương quốc Anh, liệu pháp khu trú đã trở thành thời gian chính ở một số trung tâm trong một số năm,” Ahmed nói.

Tại Hoa Kỳ, liệu pháp khu trú đã trở thành một lựa chọn hấp dẫn cho những người đàn ông bị ung thư tuyến tiền liệt muốn tránh xạ trị hoặc cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để nhưng không cảm thấy thoải mái chỉ đơn giản là theo dõi bệnh của họ bằng giám sát tích cực. Các chuyên gia từ các trung tâm trị liệu đầu mối chuyên biệt chào mời lời hứa của “kỹ thuật sáng tạo” này dự đoán việc sử dụng thường xuyên của nó trong vài năm tới.

Nhưng sự phấn khích xung quanh việc sử dụng liệu pháp khu trú trong ung thư tuyến tiền liệt đã vượt xa sự chấp nhận rộng rãi hơn.

Năm 2015, FDA đã phê duyệt siêu âm tập trung cường độ cao để điều trị bệnh tuyến tiền liệt, nhưng không phải ung thư tuyến tiền liệt cụ thể. Mặc dù ngôn ngữ phê duyệt “có nghĩa là các công ty không thể quảng cáo rằng thiết bị của họ có thể được sử dụng cho bệnh ung thư tuyến tiền liệt”, các bác sĩ vẫn có thể xác định cách sử dụng công nghệ, bao gồm điều trị ung thư tuyến tiền liệt, Ahmed nói.

Bằng chứng đang bắt đầu bắt kịp nhu cầu. Nghiên cứu mới nhất cho thấy rằng các kỹ thuật tuyến một phần có thể đứng lên tốt để cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để.

Một nghiên cứu cơ sở dữ liệu tiền cứu năm 2022 so sánh cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để với liệu pháp khu trú – chủ yếu là siêu âm tập trung cường độ cao – ở hơn 800 nam giới đã tìm thấy tỷ lệ sống sót không thất bại tương tự ở hai nhóm sau 8 năm theo dõi. Một nghiên cứu đăng ký năm 2019 cho thấy tỷ lệ sống sót không thất bại sau 3 năm chỉ hơn 90% ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và trung bình được áp lạnh khu trú, với tỷ lệ tăng lên khoảng 93% đối với nhóm nguy cơ trung bình. Và một nghiên cứu tiền cứu năm 2018 trên 625 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình hoặc cao đã trải qua siêu âm tập trung cường độ cao có tỷ lệ sống sót không di căn trong 5 năm là 98% và tỷ lệ sống sót chung là 100%.

Một trong những điểm thu hút lớn nhất của liệu pháp khu trú so với các phương pháp điều trị tích cực hơn là “sự khác biệt lớn trong hồ sơ tác dụng phụ”, Ahmed nói.

Trong một phân tích tổng hợp năm 2021, các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng 6 tháng sau khi siêu âm tập trung cường độ cao, 98% bệnh nhân vẫn duy trì chức năng cương dương, trong khi rối loạn cương dương có thể xảy ra ở 30% đến 85% bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt hoặc xạ trị và tiểu không tự chủ có thể xảy ra ở 40% bệnh nhân.

Mặc dù có những lợi thế tiềm năng của liệu pháp khu trú, hiệu quả lâu dài của các kỹ thuật vẫn chưa chắc chắn.

Ví dụ, một nghiên cứu gần đây từ một nhóm tại MSK đã báo cáo rằng 40% nam giới mắc bệnh trung bình (độ 2) hoặc nguy cơ cao (độ 3) bị ung thư còn sót lại sau siêu âm tập trung có hướng dẫn MRI. Một nghiên cứu đăng ký tiềm năng năm 2020 cho thấy gần 20% bệnh nhân trải qua siêu âm khu trú cường độ cao cần phải quay vòng thứ hai sau khi tái phát.

Spratt lo lắng rằng những bệnh nhân tái phát sau khi điều trị khu trú có thể tiếp tục nhận được vòng thứ hai – thường được cung cấp với giá chỉ bằng một nửa – và cuối cùng vẫn sẽ cần phẫu thuật hoặc xạ trị sau đó. Tuy nhiên, vào thời điểm đó, bệnh nhân có thể đã chi tới 45.000 đô la – tức là 30.000 đô la cho ban đầu và 15.000 đô la khác cho thủ tục theo dõi.

Khi bệnh nhân gặp Spratt sau khi tái phát, ông thông báo với họ rằng tác dụng phụ của họ sẽ tồi tệ hơn nếu ông cho họ xạ trị hoặc phẫu thuật ngay bây giờ so với nếu ông đã cho họ điều trị chữa bệnh trước. “Nhưng đây là những gì chúng tôi còn lại,” ông nói với họ.

Một mối quan tâm lớn khác trong lĩnh vực này là “chất lượng dữ liệu cho liệu pháp khu trú rất kém”, Jonathan Shoag, MD, bác sĩ ung thư tiết niệu tại Bệnh viện Đại học và phó giáo sư tiết niệu tại Trường Y Đại học Case Western Reserve ở Cleveland, Ohio cho biết. “Về cơ bản, phần lớn dữ liệu là từ chuỗi hồi cứu của một tổ chức mà không có các giao thức hoặc điểm cuối tiếp theo được xác định.”

Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) thậm chí đã cảnh báo các chuyên gia và bệnh nhân về việc thiếu dữ liệu chất lượng cao so sánh các kỹ thuật trị liệu khu trú với xạ trị, phẫu thuật và giám sát tích cực. Theo AUA, các lựa chọn khu trú chỉ nên được xem xét trong ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình trong môi trường thử nghiệm lâm sàng.

“Việc thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đặt ra một trở ngại lớn cho lĩnh vực này”, Ahmed nói.

Mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên sẽ là lý tưởng, kết quả sẽ mất nhiều năm để trưởng thành và nhu cầu ngày càng tăng của bệnh nhân đối với các thủ tục khu trú ít xâm lấn này đã khiến các thử nghiệm ngẫu nhiên khó hoàn thành, Arvin George, MD, phó giáo sư tại Trường Y khoa Johns Hopkins ở Baltimore, Maryland giải thích. Ví dụ, một số thử nghiệm ngẫu nhiên được thử nghiệm ở Na Uy và Vương quốc Anh, đã thất bại khi bệnh nhân từ chối được chọn ngẫu nhiên giữa liệu pháp khu trú và triệt để, George nói.

Liệu pháp khu trú hiện đang ở vị trí tương tự như giám sát tích cực vài năm trước, theo George.

“Chúng tôi đang nghe những lo ngại tương tự về liệu pháp khu trú bây giờ như chúng tôi đã làm về giám sát tích cực,” ông nói. Bằng chứng ban đầu hỗ trợ giám sát tích cực phần lớn đến từ kinh nghiệm thực tế và các nghiên cứu hồi cứu. Dữ liệu ngẫu nhiên được đưa ra sau đó, và những người hoài nghi về giám sát tích cực “đã được chứng minh là sai”, ông nói thêm.

Nhưng Shoag có một cách nhìn khác về quỹ đạo nghiên cứu và chăm sóc liệu pháp đầu mối ở Hoa Kỳ.

“Tôi nghĩ rằng có một loại bi kịch mới nổi đang xảy ra trong lĩnh vực của chúng tôi bây giờ, nơi bạn thậm chí có các tổ chức học thuật cung cấp liệu pháp đầu mối cho bệnh nhân ngoài thử nghiệm mà về cơ bản không có dữ liệu nào cho thấy nó có hiệu quả về mặt ung thư”, Shoag nói.

William Catalona, MD, Trường Y Feinberg thuộc Đại học Northwestern, Chicago, Illinois, đồng ý, lưu ý rằng quá nhiều bệnh nhân có nguy cơ thấp đang được điều trị tập trung nên được theo dõi tích cực. “Nhiều người đàn ông bị thu hút bởi khu trú vì họ không thoải mái khi bị ung thư trong cơ thể mà không được điều trị”, Catalona nói. Nhưng “cho những bệnh nhân này điều trị tập trung thực sự là điều trị quá mức”.

Những bệnh nhân mắc bệnh có nguy cơ cao hơn muốn tránh điều trị tích cực cũng đang bị dụ dỗ vào khu trú mà không có hướng dẫn hoặc bằng chứng rõ ràng để sao lưu lựa chọn đó, Catalona giải thích.

Mặc dù không rõ có bao nhiêu người đàn ông ở Hoa Kỳ đang được điều trị tập trung mà không nên, ngay cả những người ủng hộ liệu pháp tập trung, như George, cũng bày tỏ lo ngại.

George đồng ý rằng tiếp thị trị liệu đầu mối hướng đến bệnh nhân đang thu hút một số người đàn ông không phải là ứng cử viên tốt cho các kỹ thuật này và cảm thấy không có đủ tài liệu khách quan từ các xã hội y tế hoặc trung tâm học thuật cho bệnh nhân một bức tranh thực tế về liệu pháp khu trú.

“Có lo ngại rằng bệnh nhân có thể nhận được thông tin sai lệch”, George nói và nói thêm rằng cuối cùng bác sĩ phải đối chiếu bằng chứng tốt nhất hiện có, hiểu kết quả và thảo luận về các lựa chọn này với bệnh nhân để hướng dẫn họ đến những gì tốt nhất.

Vào cuối ngày, Spratt nói, các bác sĩ điều trị tập trung vào một thử nghiệm lâm sàng cần phải tạm dừng và tự hỏi “tại sao họ đưa ra một phương pháp điều trị vẫn được điều tra bởi những người trả tiền, không được khuyến nghị bởi bất kỳ hướng dẫn chính nào và thiếu bất kỳ bằng chứng ngẫu nhiên nào?”

LaFrate không hối hận về quyết định từ bỏ liệu pháp khu trú vào năm 2013. Ông đã bị giám sát tích cực trong khoảng một thập kỷ nay.

Sau khi chụp MRI vào năm 2022, báo cáo X quang của LaFrate cho thấy “ung thư có ý nghĩa lâm sàng rất khó xuất hiện”.

Tuy nhiên, PSA của anh ấy đã tăng hai điểm trong năm qua lên 14. Bác sĩ tiết niệu hiện tại của anh ấy cảm thấy rằng PSA đang tăng lên vì có ung thư và đang đề xuất liệu pháp khu trú cho LaFrate.

LaFrate, người có vấn đề về phì đại tuyến tiền liệt, vẫn hoài nghi về liệu pháp khu trú và vẫn đang chống lại việc bán hàng.

“Bác sĩ của tôi không tích cực thúc đẩy nó. Anh ấy chỉ cho tôi điều đó như một trong những lựa chọn của tôi”, LaFrate nói. “Tôi chỉ có linh cảm, tôi không cần nó vào thời điểm này.”

4

Thoát khỏi ung thư

Tự chữa khỏi ung thư, rất nhiều liệu pháp, phác đồ điều trị ung thư đã được áp dụng và gần đây Cần sa y tế đã được sử dụng như một liệu pháp điều trị ung thư vô cùng hiệu quả. Mời bạn đón đọc các bài viết về cách phòng tránh ung thư, bài thuốc hay chữa ung thư và các sử dụng tinh dầu CBD trong điều trị ung thư . CBD là một chiết suất từ cây gai dầu, hoàng toàn không gây hiệu ứng tâm lý và an toàn cho người bệnh.
Back to top button